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Caso 322

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Recém-nascido (RN) com apneia ao nascimento após cesárea de urgência, recebeu dois ciclos de ventilação com pressão positiva (VPP) com balão e máscara e aplicação de ventilação por pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) na sala de parto. Admitido na UTI neonatal e submetido a intubação orotraqueal. Solicitada radiografia de tórax e abdômen (imagem 1). Mãe primigesta submetida à indução do parto com 40 semanas devido a diabetes mellitus gestacional controlado com dieta. Evoluiu com amniorrexe de liquido meconial e relato de taquicardia fetal após 7 horas da amniorrexe.

Considerando o diagnóstico mais provável com base na história clínica e na imagem apresentada, qual tratamento deve ser instituído para todos os pacientes com este distúrbio?

a) Suporte ventilatório

25%

b) Suporte ventilatório e reposição de surfactante

25%

c) Suporte ventilatório e antibioticoterapia

25%

d) Suporte ventilatório e broncodilatadores

25%
   

Análise da imagem

 

Imagem 1: Radiografia simples do tórax e abdômen, incidência anteroposterior, em decúbito dorsal. Infiltrado pulmonar intersticial difuso bilateral, padrão predominantemente nodular. Rebaixamento das cúpulas diafragmáticas, compatível com hiperinsuflação pulmonar. Indícios de presença de pequeno pneumotórax (seta amarela). Artefato de tubo orotraqueal (seta azul) com a extremidade projetada acima da carina, nível vértebra T3. Artefato tubular compatível com cateter umbilical (seta vermelha) com a extremidade projetada sobre o corpo vertebral de T9 (“posição alta”).

Diagnóstico

            O distúrbio em questão é a síndrome de aspiração meconial (SAM), cujo diagnóstico pode ser obtido a partir da história de insuficiência respiratória precoce associada à presença de líquido amniótico meconial e presença de alterações compatíveis à radiografia de tórax.

            O suporte ventilatório é o componente básico do cuidado do recém-nascido (RN) com distúrbio respiratório e baseia-se na oferta de oxigênio suplementar, na ventilação mecânica convencional ou na ventilação por pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), podendo ser ofertado óxido nítrico inalatório nos casos de hipertensão pulmonar persistente.

            A reposição de surfactante possui como principal indicação a síndrome do desconforto respiratório (ver caso 121), causada pela deficiência de surfactante associada principalmente à prematuridade. O uso de surfactantes na SAM é reservado para quadros graves, com necessidade de altos parâmetros de ventilação mecânica. No entanto, esta indicação ainda é controversa.

            A antibioticoterapia não é indicação de rotina para manejo da SAM. É a base do tratamento da pneumonia neonatal, que pode ser congênita, por transmissão vertical de infecções maternas, ou adquirida durante o nascimento, por contaminação direta no canal de parto.

            Os broncodilatadores não fazem parte do tratamento dos distúrbios respiratórios que são diagnósticos diferenciais no RN com dificuldade respiratória precoce. Esta terapia está incluída nas opções terapêuticas para manejo da displasia broncopulmonar.

 Discussão do caso

            O líquido amniótico meconial encontra-se presente em cerca de 10% dos partos e possui como principais causas a maturidade gastrointestinal do feto e a resposta fetal à hipóxia, nas situações de sofrimento fetal agudo. Dos RNs que apresentam líquido amniótico meconial, 2 a 10% desenvolvem graus variados de dificuldade respiratória que pode ser atribuída à síndrome de aspiração meconial (SAM).

            Na patogênese da SAM, a obstrução completa de pequenas vias áreas resulta em múltiplas áreas de atelectasia, enquanto obstruções parciais levam ao aprisionamento aéreo por meio de um mecanismo valvular, ao permitir a entrada do ar, mas não sua saída. As obstruções de vias aéreas ocasionam defeitos de ventilação/perfusão e risco aumentado de escapes de ar, como enfisema intersticial e pneumotórax. A ação meconial sobre o parênquima pulmonar resulta ainda em: pneumonite química, de início mais tardio; inativação do surfactante; e predisposiçãoa infecções secundárias.

            RNs com SAM geralmente apresentam insuficiência respiratória logo após o nascimento, porém, em alguns casos, os sintomas se estabelecem após algumas horas pela migração do mecônio pela árvore traqueobrônquica. O quadro clínico é de taquipneia e cianose importantes, além de sinais de esforço respiratório. O distúrbio ventilatório leva à hipoxemia, hipercapnia e acidose.

            A forma clássica de apresentação radiológica da SAM consiste em hiperinsuflação pulmonar associada a infiltrados nodulares e/ou reticulares bilaterais, representando atelectasias alveolares focais com áreas hiperinsufladas de permeio. Pode haver derrame pleural, além de evidências de escape de ar (em 10 a 30% dos casos), como pneumotórax, pneumomediastino e enfisema intersticial pulmonar.

            A principal medida para reduzir a morbimortalidade associada à SAM é a prevenção. A indução do parto em gestações com mais de 41 semanas diminui o risco de SAM associado ao pós-datismo. Além disso, é fundamental a monitorização do bem-estar fetal intraparto, visando à predição da hipóxia fetal e do sofrimento fetal agudo.

            O manejo da SAM é predominantemente suportivo. A oferta de oxigênio suplementar é suficiente em grande parte dos casos e o CPAP é uma estratégia que pode ser usada principalmente em casos de moderada gravidade. Entretanto, em cerca de 30% dos casos, o uso de ventilação mecânica convencional faz-se necessário para ventilação e oxigenação adequadas. Outras estratégias podem ser indicadas em casos específicos, e incluem uso de surfactante e de óxido nítrico inalatório.

Aspectos relevantes

-O líquido amniótico meconial é observado em cerca de 10% dos partos; porém, apenas 2 a 10% destes RNs irão desenvolver a síndrome de aspiração meconial (SAM);

- A patogênese envolve obstrução parcial e total de vias aéreas, com áreas de atelectasia, de aprisionamento aéreo e de pneumonite química;

- O diagnóstico é feito considerando-se a clínica, o achado de líquido amniótico meconial e as alterações à radiografia de tórax;

- A prevenção inclui a indução do parto em gestações acima de 41 semanas e a monitorização fetal intraparto representando a principal medida para redução de sua morbimortalidade;

- O tratamento é predominantemente suportivo e inclui: oferta de oxigênio suplementar; ventilação por pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP); e ventilação mecânica convencional.

Referências

- Swarnam K, Soraisham A, Sivanandan S. Advances in the management of meconium aspiration syndrome. International Journal of Pediatrics. 2012;2012:1-7.

- Garcia-Prats J, Martin R, Kim M. Prevention and management of meconium aspiration syndrome. UpToDate. 2018. Acessado em 21/05/2018.

-  Garcia-Prats J, Martin R, Kim M. Clinical features and diagnosis of meconium aspiration syndrome. UpToDate. 2018. Acessado em 21/05/2018.

- Bilyk, I. Meconium aspiration syndrome. DynaMed Plus: EBSCO Information Services. 2018. Acessado em 03/06/2018.

Responsável

Thiago Ruiz Rodrigues Prestes, acadêmico do 10º período da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)

ruiz.thiago[arroba]hotmail.com 

Orientadores

Márcia Gomes Penido Machado, Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG (FM-UFMG). Coordenadora do Ambulatório de Criança de Risco da FM-UFMG. Instrutora e Membro do grupo executivo do Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria.

mgpenido[arroba]gmail.com

 

Júlio Guerra Domingues, Professor Substituto do Departamento de Anatomia e Imagem da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: jgdjulio[arroba]gmail.com

Revisores

Amanda Lauar, William Alves, Guilherme Carvalho, Ariádna Andrade, Luana Almeida, Prof. José Nelson Mendes Vieira, Pra. Viviane Santuari Parisotto Marino

Questão de prova

(Universidade Federal de Uberlândia – 2016) RNPT, 36 semanas de idade gestacional, nasceu de parto cesárea, indicado por bradicardia fetal, com rotura de membranas no ato e saída de líquido amniótico meconial fluido. RN nasceu em más condições com necessidade de reanimação na sala de parto, incluindo IOT. Encaminhado à UTI Neonatal e mantido em suporte ventilatório invasivo. Radiografia de tórax com infiltrado grosseiro difuso. O diagnóstico para este caso é de:

a) Síndrome do desconforto respiratório do RN

25%

b) Taquipneia transitória do RN

25%

c) Síndrome de aspiração de mecônio

25%

d) Hipertensão pulmonar persistente neonatal

25%

e) Pneumonia por Streptococcus beta hemolítico do grupo B

25%
   

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