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Caso 321

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Paciente do sexo masculino, 20 anos, com história de atraso do desenvolvimento psicomotor não especificado. Admitido no Setor de Atendimento de Urgência, constipado há quatro semanas, sem resposta às medidas laxativas domiciliares e com distensão abdominal prejudicando o padrão respiratório. Parada da eliminação de flatos há 24 horas. Ao toque retal: grande fecaloma. Após propedêutica, evoluiu com taquidispneia (40irpm), taquicardia (140bpm), confusão mental e dessaturação (SatO2: 82% em ar ambiente).

Analisando-se as imagens e o enunciado, a abordagem inicial mais adequada para o caso seria:

a) Ventilação não invasiva, seguida da administração de lactulose 120mL ou de polietilenoglicol 80g em 500mL de água ingerida durante uma hora.

25%

b) Oxigenioterapia sob máscara ou sob cateter nasal, e realização imediata de lavagem intestinal com 500mL de solução glicerinada 12%, seguida de medidas catárticas.

25%

c) Anestesia geral com intubação em sequência rápida, realização de colectomia esquerda de urgência, com colostomia a Hartmann.

25%

d) Intubação orotraqueal, desimpactação fecal manual sob anestesia e posicionamento de tubo para realização de lavagem intestinal glicerinada por via retal.

25%
   

Análise das imagens

 

Imagem 1: Radiografia simples do tórax, incidência anteroposterior (AP), em decúbito dorsal. Inspiração reduzida, muito provavelmente devido à distensão abdominal. Consolidações em lobos pulmonares superiores e inferior direito (setas vermelhas), inespecíficas, podendo ser incluída no diagnóstico diferencial a possibilidade de atelectasias subsegmentares por compressão.

 

 

Imagem 2: Radiografia simples do abdome, incidência anteroposterior (AP), em decúbito dorsal. Importante distensão gasosa

do intestino grosso (setas azuis), que apresenta conteúdo fecal heterogêneo – aspecto em “miolo de pão” (setas amarelas).

 

 

Imagem 3: TC de abdome e pelve, reconstrução coronal, nível das articulações coxofemorais. Importante distensão do intestino grosso e reto (setas azuis) com conteúdo fecal heterogêneo (seta amarela). Espessamento de parede retal – contorno vermelho.

Diagnóstico

            A intubação orotraqueal (IOT) deve ser realizada prontamente, devido à instabilidade hemodinâmica com significativa hipoventilação (Tabela 1). Com o paciente estabilizado e anestesiado, proceder-se-ia à desimpactação fecal, com a fragmentação manual do conteúdo distal, mais endurecido. Em seguida, a lavagem intestinal com solução glicerinada amoleceria e lubrificaria as fezes, favorecendo sua eliminação.

 

Indicações de intubação orotraqueal

Parada cardiorrespiratória

Hipoxemia grave e refratária ao tratamento com medidas menos invasivas

Parada respiratória ou significativa hipoventilação

Trabalho respiratório excessivo

IRpA que evoluiu com fadiga da musculatura respiratória

Redução da pressão intracraniana

IRpA associada a doenças neuromusculares

Instabilidade hemodinâmica grave

Obstrução de vias aéreas

Necessidade de “proteção” de vias aéreas

IRpA= Insuficiência respiratória aguda 

Tabela 1: Adaptado de Emergências Clínicas: abordagem prática. Ed. Martins HS, Brandão Neto RA, Scalabrini Neto A. 11a edição: Editora Manole Ltda, 2016.

 

       A forma não invasiva de ventilação é insegura neste caso, inclusive pelo risco de aspiração. A administração de lactulose 120mL ou de polietilenoglicol 80g em 500mL de água ingerida durante uma hora encontra-se contraindicada pela presença de fezes endurecidas obstruindo o retossigmoide (informação dos exames complementares e confirmada ao toque retal) e devido à instabilidade clínica do paciente.

        Cateteres nasais de O2 são úteis para fornecer oxigênio suplementar em situações de risco para hipoxemia e não para corrigi-la numa situação de emergência. Apesar da solução glicerinada 12% estar indicada, deve ser precedida da desimpactação manual, de modo a garantir o posicionamento correto e seguro do tubo retal bem como o sucesso da lavagem intestinal.

        O tratamento cirúrgico estaria condicionado à ausência de resposta ao tratamento clínico, o qual deve ser priorizado e prontamente instituído. Além disso, a realização de colectomia esquerda de urgência, com colostomia a Hartmann, neste momento aumentaria desnecessariamente o risco do paciente, seja pela falta de preparo adequado seja pela repercussão respiratória e hemodinâmica. 

Discussão do caso

        A constipação é a queixa digestiva mais comum na população geral, com estimativas de prevalência na América do Norte ao redor de 15% em indivíduos maiores de 18 anos. Está intimamente associada à impactação fecal, definida como a presença de grande quantidade de fezes muito endurecidas no reto (fecaloma) e/ou difusamente no cólon, impossibilitando a evacuação.

        A impactação fecal possui maior incidência em crianças, doentes mentais em uso de psicotrópicos, pacientes acamados e idosos. É uma condição potencialmente fatal, apresentando altas morbidade e mortalidade, assim como elevado custo ao sistema de saúde.Geralmenteocorre na presença de constipação grave, nas anormalidades anorretais, nas disfunções neurogênicas e funcionais gastrointestinais (incapacidade de sentir e responder à presença de fezes no reto) e em casos de mobilidade diminuída. O ato de evacuar quando se tem vontade reforça o reflexo nervoso normal, o que contribui para a eliminação das fezes com facilidade. Já o adiamento repetido de tal reflexo, por exemplo, relacionado a problemas mentais, pode levar à perda do automatismo, com consequente elevação do limiar de sensibilidade dos receptores da ampola retal e musculatura circunjacente.

        O reconhecimento precoce deste quadro é importante em termos prognósticos. Distensão e dor abdominal são os achados mais frequentes ao exame físico. No toque retal, fezes endurecidas e tocáveis são encontradas em cerca da metade dos casos. Uma ampola retal totalmente livre de fezes (sinal de Hochemberg) sugere uma causa mecânica para a obstrução.

        As radiografias simples do abdome, obtidas com o paciente em decúbito dorsal e ortostatismo, incidência anteroposterior,é o exame de imagem inicial para a investigação, podendo mostrar dilatação difusa do cólon, secundária à presença de grande conteúdo gasoso e fecal, condicionando aspecto em “miolo de pão”. A tomografia computadorizada de abdome e pelvepode auxiliar na identificação do local da impactação, além de descartar complicações e outras causas de obstrução, principalmente mecânicas.

        O tratamento precoce minimiza o risco de complicações, que incluem obstrução intestinal completa levando à isquemia inicial com posterior necrose e perfuração, peritonite e sepse. Na urgência, a desimpactação por via retal deve ser priorizada. A cirurgia deve ser indicada com cautela, de preferência depois de adequado diagnóstico coloproctológico e preparo do paciente.

Aspectos relevantes

- Causas de impactação fecal: constipação grave, anormalidades anorretais, disfunções neurogênicas e funcionais gastrointestinais e casos de mobilidade diminuída;

- Clínica: distensão importante, dor abdominal e parada de eliminação de fezes e flatos;

- Imagem: dilatação difusa do intestino grosso, associada a grande conteúdo gasoso e fecal – aspecto em “miolo de pão”;

- Frente a uma condição de urgência de obstrução intestinal com fecaloma: estabilização do paciente seguida de desimpactação manual e posicionamento de tubo retal para realização de lavagem intestinal;

- O tratamento cirúrgico está condicionado à ausência de resposta ao tratamento clínico ou à presença de complicações. 

Referências

- Emergências Clínicas: abordagem prática. Ed. Martins HS, Brandão Neto RA, Scalabrini Neto A. 11a edição: Editora Manole Ltda, 2016.

- Sobrado, CW et al. Diagnosis and treatment of constipation: a clinical update based on the Rome IV criteria. J coloproctol (rio j). 2018;38(2):137–144. https://doi.org/10.1016/j.jcol.2018.02.003

- Serrano Falcón B, Barceló López M, Mateos Muñoz B, Álvarez Sánchez A, Rey E. Fecal impaction: a systematic review of its medical complications. BMC Geriatrics. 2016;16:4. doi:10.1186/s12877-015-0162-5.

- Klauser AG, Voderholzer WA, Heinrich CA, et al. Behavioral modification of colonic function. Can constipation be learned? Dig Dis Sci 1990;35:1271-75. 

- Wald A. UpToDate [Internet]. Uptodate.com. 2018 [cited 3 April 2018]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/management-of-chronic-constipation-in-adults?search=Management%20of%20chronic%20constipation%20in%20adults&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_

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Responsáveis

Ariádna Andrade Saldanha da Silva, acadêmica do 11º período da Faculdade de Medicina da UFMG

Email: ariadna.andrade[arroba]hotmail.com

 

Bernardo Bahia Finotti, acadêmico do 11º período da Faculdade de Medicina da UFMG

Email: bernardofinotti[arroba]hotmail.com

Orientadores

Marco Antonio Gonçalves Rodrigues. Professor Associado IV e Chefe do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG. Coordenador do Grupo de Esôfago, Estômago e Duodeno do Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da UFMG.

Email: magro.mg[arroba]terra.com.br

 

Túlio Bernardino, Professor do Departamento de Anatomia e Imagem da Faculdade de Medicina da UFMG

E-mail: itulio[arroba]gmail.com

Revisores

André Naback; Gabriel Santos; Elaine Iwayama; Mateus Nardelli, Prof. José Nelson Mendes Vieira; Profa. Viviane Santuari Parisotto Marino.

Questão de prova

(Hospital de Urgências de Goiânia – questão adaptada) No abdome agudo obstrutivo qual o primeiro exame de imagem a ser solicitado?

a) Estudo radiológico simples para abdome agudo

25%

b) Tomografia computadorizada de abdome

25%

c) Ultrassonografia de abdome total

25%

d) Enema opaco

25%

e)

25%
   

Commentics

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