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Caso 32

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Recém nascido, masculino, 28 dias de vida, IG: 36 semanas, PN:2.850g, em aleitamento materno exclusivo, assintomático, porém sem evacuar há 4 dias. Mãe administrou óleo mineral por considerar que a criança estava com constipação intestinal e, logo após, observou que ela ficou cianótica. Foi entubado pelo SAMU e deu entrada no PA do HC em cerca de 4 horas, onde foi diagnosticada Pneumonia Lipoídica por aspiração de óleo mineral.

Entre os seguintes sinais radiológicos, não se encontra na radiografia:

a) sinal da silhueta

25%

b) sinal da silhueta em reverso

25%

c) broncograma aéreo

25%

d) sinal da vela

25%
   

Análise da Imagem

Extensa opacificação de todo o hemitórax esquerdo, de aspecto homogêneo, caracterizando padrão alveolar. A borda cardíaca permanece bem definida (sinal da silhueta em reverso (1), mas o contorno do diafragma está borrado (sinal da silhueta (2), indicando comprometimento do lobo inferior. Nota-se opacificação menos extensa na base do hemitórax direito, discretamente heterogênea, caracterizando padrão misto, com borda cardíaca bem definida e pequeno borramento do diafragma próximo ao seio cardiofrênico (junto ao coração), também mostrando comprometimento do lobo inferior. Nesta topografia, percebe-se consolidação com broncograma aéreo de permeio (3).

Diagnóstico

LETRA A: sinal da silhueta: É a indefinição radiológica dos limites de duas estruturas contíguas e com densidades semelhantes que se encontram no mesmo plano anatômico. Na radiografia, é possível visualizar o sinal da silhueta com a borda diafragmática esquerda.
LETRA B: sinal da silhueta em reverso: Corresponde à opacidade das estruturas contíguas, mas sem apagamento do contorno desses órgãos, pois não se encontram no mesmo plano anatômico. Na radiografia, é possível visualizar o sinal da silhueta em reverso com a borda cardíaca esquerda.
LETRA C: broncograma aéreo: Quando o parênquima circunjacente está preenchido por fluido, o brônquio é visualizado como tubos radiotransparentes com ar. São estruturas dispersas e lineares, geralmente presentes na consolidação pneumônica e edema pulmonar. 
LETRA D: sinal da vela: É a resposta. É um achado normal em crianças até 5 anos e decorre de um formato peculiar do timo, que apresenta uma configuração triangular da silhueta mediastinal superior, sendo mais comum à direita.

Discussão do Caso

Pneumonia Lipoídica exógena resulta da aspiração, ingestão ou inalação de substâncias oleosas, de origem vegetal, animal ou mineral. Os principais fatores de risco são doença esofágica, doença neurológica que interfere na deglutição e extremos de idade. A gravidade depende do tipo de óleo, do volume aspirado e da cronicidade. O óleo mineral e animal causam danos mais extensos e o vegetal é relativamente inócuo. O óleo mineral, usado para constipação intestinal, inibe a função do epitélio muco-ciliar, não estimula o reflexo da tosse, pois não irrita a mucosa da faringe, e não pode ser metabolizado por enzimas. É emulsificado e fagocitado por macrófagos, formando células gigantes e fibrose. O paciente pode apresentar febre moderada, dispneia, taquipneia, dor torácica, perda de peso, anorexia, hemoptise, calafrios, hipoxemia, cianose, roncos, sibilos e crepitações na ausculta pulmonar, mas cerca de metade dos casos são assintomáticos e são diagnosticados ao acaso. Os achados radiográficos são pouco específicos, simulando pneumonia bacteriana, tuberculose ou tumor pulmonar, e variam de opacidade perihilar a extensas áreas de consolidação com broncograma aéreo que predominam nas porções inferiores e posteriores dos pulmões e podem ser difusos ou nodulares. Na forma crônica da pneumonia, há uma fibrose considerável que causa contração do pulmão afetado, compressão alveolar e, com frequência, compressão e obliteração brônquica. Ao exame do escarro ou lavado brônquico encontra-se macrófagos contendo lipídeos. O lavado bronco alveolar pode apresentar função terapêutica. 

É importante destacar que o óleo mineral pode ser usado para tratamento de constipação intestinal, mas, dado o risco de desenvolver pneumonia lipoídica, deve-se prescrever hidróxido de magnésio ou polietilenoglicol sem eletrólitos e indicá-lo apenas como hidratante, com uso tópico. Vale lembrar, que a criança em aleitamento materno exclusivo pode ficar 5 a 7 dias sem evacuar, mas isso não é considerado constipação intestinal se as fezes permanecerem pastosas e não houver distensão abdominal excessiva ou vômitos.

Sobre a Técnica de Imagem

O aparelho de Raios-X móvel é útil, pois evita que o paciente acamado seja transportado ao setor de radiologia do hospital. A qualidade da imagem obtida através do aparelho portátil é inferior à de uma realizada na sala de exame radiológico, pois a ausência da grade anti-difusora (filtra a radiação secundária), distância inferior à necessária, que é de 1,8m, e o posicionamento do paciente em AP e decúbito quando deveria ser em ortostatismo e em PA diminuem o contraste da imagem. Outra desvantagem do uso do aparelho de raios x portátil é a exposição dos demais pacientes à radiação secundária.

Aspectos relevantes

- Causa comum: óleo mineral para tratamento de constipação intestinal.
- Prescrever hidróxido de magnésio ou polietilenoglicol sem eletrólitos em casos de constipação intestinal.
- Óleos minerais inibem ou não estimulam mecanismos de defesa das vias aéreas.
- Fatores de risco: doença esofágica, doença neurológica que interfere na deglutição e extremos de idade.
- Principais sintomas: febre moderada, dispneia, taquipneia, dor torácica, perda de peso, anorexia, hemoptise, calafrios, hipoxemia, cianose. 
- Achados radiográficos são pouco específicos.
-• Diagnóstico diferencial com pneumonia bacteriana, tuberculose e tumor pulmonar.

Referências

- BARON, SE; HARAMATI, LB; RIVERA, VT. Radiological and clinical findings in acute and chronic exogenous lipoid pneumonia. Journal of Thoracic Imaging. v. 28. p. 217-224. 2003

- CECIL, Russell L; GOLDMAN, Lee.; AUSIELLO, Dennis. Cecil medicina. 23.ed. v.2 Rio de Janeiro: Elsevier, 2009

- MONNIER, Jean-Pierre; TUBIANA, J. M. Manual de diagnostico radiológico. 5. ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 1999.

- SIAS, S. M. A. ; QUIRICO-SANTOS, T. Pneumonia lipóide na criança - revisão da literatura. Pulmão RJ, v. 1, p. 9-16, 2009.

Responsável

Fabiana Resende, acadêmica do 7º período de Medicina - UFMG. 
E-mail: fabianaresende1[arroba]gmail.com
Gabriela Avelar, acadêmica do 3º período de Tecnologia em Radiologia – UFMG. 
E-mail: gabiavelarr[arroba]gmail.com
Renato Oliveira, acadêmico do 3º período de Tecnologia em Radiologia – UFMG. 
E-mail: datonett[arroba]gmail.com

Orientador

Dr. Cássio Ibiapina - Prof do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG. 
Dra.Fabiana Paiva - Professora do Departamento de Propedêutica Complementar da FM -UFMG e coordenadora do Setor de TC do HC-UFMG.

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