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Caso 314

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Paciente do sexo masculino, 16 anos, no 2º dia pós-operatório (DPO) de apendicectomia por via videolaparoscópica, evolui com dor abdominal em região hipogástrica direita, associada à febre, diarreia e hiporexia. Solicitada tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve para investigação, conforme imagens apresentadas.

Com base nos dados disponíveis e nos exames radiológicos apresentados, qual a mais provável hipótese diagnóstica do caso?

a) Apendicolito livre com abscesso

25%

b) Plastrão apendicular

25%

c) Obstrução ureteral direita por urolitíase

25%

d) Apendagite epiploica

25%
   

Análise das imagens

Imagem 1: Tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve, corte axial, nível L5-S1, sem injeção intravenosa de meio de contraste iodado. Radiopacidade com densidade metálica, adjacente ao ceco, região do apêndice vermiforme, compatível com agrafe cirúrgico de apendicectomia prévia - informação clínica (seta amarela). Moderada distensão de alças do intestino delgado com níveis hidroaéreos intraluminais (em laranja).

 

Imagem 2: Tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve, corte axial, nível S3-S4, após injeção intravenosa de meio de contraste iodado, fase portal.  Coleção líquida (em vermelho) de parede espessa (em verde), com nível hidroaéreo, notando-se concreção radiopaca em sua borda lateral direita (seta amarela), inespecífica, podendo ser considerada a possibilidade de apendicolito.

 

Imagem 3: TC de abdome e pelve, reconstrução coronal, após injeção intravenosa de meio de contraste iodado, fase portal. Radiopacidade com densidade metálica, adjacente ao ceco, região do apêndice vermiforme, compatível com agrafe cirúrgico de apendicectomia prévia - informação clínica (seta amarela). Coleção líquida pélvica (em vermelho) de parede espessa (em verde), com acúmulos gasosos de permeio (setas azuis), notando-se concreção radiopaca em sua borda lateral direita (seta vermelha), inespecífica, compatível com apendicolito. Moderada distensão de alças do intestino delgado (em laranja).

Diagnóstico

            Diante de febre e hiporexia associados à dor hipogástrica e diarreia, compatíveis com foco infeccioso abdominal, em pós-operatório precoce de apendicectomia, deve-se suspeitar de complicações de apendicite aguda. A TC abdominopélvica evidenciou calcificação pericecal e acúmulo hidroaéreo na região do apêndice vermiforme, compatíveis com apendicolito livre com abscesso, considerando-se o histórico, clínica e exames apresentados.

            O plastrão apendicular consiste em inflamação difusa do apêndice, podendo formar massa palpável no quadrante inferior direito (QID) do abdome, usualmente sem irritação peritoneal. A apresentação clínica é similar à da apendicite aguda, porém os sinais e sintomas costumam ser menos exuberantes e a evolução é mais lenta. Propedêutica complementar, geralmente TC, esclarece o diagnóstico.

            A obstrução ureteral direita por urolitíase também pode cursar com dor abdominal em QID. Leucocitose, hematúria e febre podem estar presentes em casos de complicação infecciosa, especialmente pielonefrite aguda. A ultrassonografia (USG) e TC confirmariam o diagnóstico a partir da visualização direta do cálculo ou de hidronefrose, quando este não for radiopaco.

            A apendagite ou apendicite epiploica causa dor abdominal aguda, tipicamente localizada, geralmente sem sinais de infecção como febre, toxemia ou leucocitose. À TC são evidenciados sinais de comprometimento de apêndice epiploico, estrutura adiposa relacionada com a superfície serosa do cólon: nodulação paracolônica com densificação da gordura adjacente, veia trombosada no centro apendicular e espessamento do peritônio visceral.

Discussão do caso

             Os apendicolitos (cálculos de apêndice, enterólito de apêndice ou litíase apendicular) são pequenos acúmulos fecais densos (fecalito) ou depósitos minerais calcificados no interior do apêndice vermiforme, geralmente assintomáticos. Estão presentes em grande número de crianças e adultos jovens diagnosticados com apendicite aguda, principalmente homens, e podem ser um achado incidental em USG, radiografia e/ou TC abdominopélvicas. São observados em cerca de 15-40% das TC e em menos de 5% das radiografias convencionais de pacientes com apendicite aguda (incidência maior em apêndices retrocecais), estando mais frequentemente associados à perfuração do apêndice e à formação de abscessos. Resultam em obstrução luminal, destruição da mucosa e efeito de massa local, com gangrena ou evolução para quadro crônico ou recidivante, principalmente plastrão apendicular. Mais informações sobre apendicite aguda e apendicolito: casos 114  e 155.

            A apendicite aguda, à USG  apresenta-se com apêndice não compressível, espessado (>7-8mm de diâmetro), podendo conter apendicolito condicionante de sombra acústica posterior (Imagem 4), associado ou não a fluido, flegmão ou abscesso no QID. As paredes usualmente apresentam na fase inflamatória fluxo aumentado, ao estudo Doppler. Na radiografia e/ou TC do abdômen e pelve, o apendicolito mostra-se como radiopacidade em fossa ilíaca direita (Imagens 2,3 e 5), sendo a TC mais sensível para a sua visualização. Presença de apendicolito não constitui diagnóstico definitivo nem de grande acurácia para a apendicite aguda.

 

Imagem 4: Ultrassonografia (USG) abdominal, corte longitudinal oblíquo, fossa ilíaca direita. Apêndice vermiforme calibroso (setas amarelas), contendo formação hiperecogênica (seta vermelha) condicionante de sombra acústica posterior (seta verde), compatível com apendicolito. (Imagem cedida pelo Prof. Júlio Guerra Domingues).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Imagem 5: Radiografia simples de abdome, incidência anteroposterior (AP). Concreção radiopaca projetando-se em posição paracecal medial, compatível com apendicolito (seta vermelha). Defeito de fusão em arco posterior de S1. Presença de protetor gonadal plumbífero. Case courtesy of A.Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 5881.

 

            Apesar de predominantemente idiopáticos, os apendicolitos podem estar relacionados à ingestão de corpo estranho e dieta com baixo teor de fibras. A identificação do apendicolito, por si, não exige tratamento específico. Quando associado a flegmão ou abscesso, entretanto, a abordagem cirúrgica pode estar indicada. No presente caso, devido à evolução com formação de abscesso, o paciente foi submetido novamente à cirurgia – laparotomia, lavagem e colocação de dreno Portovac (Imagem 6).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Imagem 6: Tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve, reconstrução coronal, sem injeção intravenosa de meio de contraste iodado, realizada uma semana após a abordagem cirúrgica. Ausência do apendicolito e da coleção líquida patológica pélvica. Dreno normoposionado (seta vermelha), junto à bexiga (seta amarela).

Aspectos relevantes

- Apendicolitos são geralmente assintomáticos e achados incidentalmente em exames de imagem em um grande número de crianças e adultos jovens com apendicite aguda;

- A TC é o exame mais utilizado e, frequentemente, indicado quando a USG não é conclusiva para apendicite aguda;

- A presença apendicolitos, na apendicite aguda, favorecem à perfuração do apêndice e à formação de abscessos;

- A fisiopatologia da formação dos apendicolitos é incerta e idiopática podendo estar associada a corpo estranho e dieta pobre em fibras;

- A presença isolada de apendicolito não constitui indicação formal à apendicectomia, prevalecendo o acompanhamento clínico, principalmente em primeira apresentação e sem complicações associadas.

Referências

- Brown MA. Imaging acute appendicitis. Semin Ultrasound CT MR. 2008 Oct;29(5):293-307.

- Karul M, Berliner C, Keller S, Tsui TY, Yamamura J. Imaging of appendicitis in adults. Rofo. 2014 Jun;186(6):551-8. doi: 10.1055/s-0034-1366074. Epub 2014 Apr 23.

- Butler P, Mitchell A, Healy JC. Applied Radiological Anatomy. Cambridge University Press. (2012) ISBN:0521766664.

- Petroianu A. Diagnosis of acute appendicitis. Int J Surg. 2012;10(3):115-9 full-text.

- Kaya B, Eris C. Different Clinical Presentation of Appendicolithiasis. The Report of Three Cases and Review of the Literature. Clin Med Insights Pathol. 2011; 4: 1–4. Published online 2011 Mar 30. doi:  10.4137/CPath.S6757.

- D’Ippolito G, Caldana R, Gastrointestinal – Série Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem. 1ª Edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011.

Responsável

Rafael Valério Gonçalves, Acadêmico do 8º período de Medicina da FM-UFMG.

E-mail: rafaelvg[arroba]gmail.com

Orientador

Júlio Guerra Domingues, Professor Substituto do Departamento de Anatomia e Imagem da Faculdade de Medicina da UFMG

E-mail: jgdjulio[arroba]gmail.com

Revisores

Lucas Bruno Rezende, Bruno Campos, Ariádna Andrade, Giovanni Oliveira Carvalho, Prof. José Nelson M. Vieira, Profa. Viviane Parisotto.

Questão de prova

(Universidade Federal de Goiás/UFG - RESIDÊNCIA MÉDICA SUPLEMENTAR 2016 - Adaptado) Na apendicite aguda, o achado ultrassonográfico de maior acurácia é a presença de:

a) Borramento da gordura periapendicular

25%

b) Diâmetro maior que 6 mm, com oclusão da luz

25%

c) Apendicolito

25%

d) Espessamento da parede apendicular

25%

e) Perda da compressibilidade

25%
   

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