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Caso 313

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Paciente do sexo masculino, 15 anos, procurou atendimento médico com queixa de dor em orofaringe, febre de 38 a 39ºC, dor abdominal e prostração há nove dias. Fez uso de dipirona, com melhora da febre. Nega tosse, comorbidades ou uso contínuo de medicamentos. Ao exame físico, observou-se: faringite, linfadenopatia cervical bilateral e hepatoesplenomegalia dolorosa. Foram prescritos amoxicilina e sintomáticos. Retornou após dois dias relatando surgimento de lesões cutâneas em tronco e membros superiores (imagem ao lado).

Considerando a história clínica e a imagem (fotografia da lesão) fornecida, qual complicação está associada à doença apresentada pelo paciente?

a) Febre reumática

25%

b) Síndrome papular-pupúrica em luvas e meias

25%

c) Aneurisma de artéria coronária

25%

d) Rotura esplênica

25%
   

Análise da imagem

 

Imagem 1: Fotografia de região anterior do tórax e abdome, evidenciando exantema maculopapular morbiliforme – lesões avermelhadas, de formato variado, com áreas de pele íntegra de permeio e tendência à confluência.

Diagnóstico   

          A doença apresentada pelo paciente é a mononucleose infecciosa, que cursa com esplenomegalia em cerca de 50% dos pacientes. Apesar de raro, pode evoluir com rotura esplênica, espontânea ou desencadeada por trauma, manifestando-se com dor intensa no quadrante superior esquerdo e evidências de choque hipovolêmico, de gravidade variável.

          A febre reumática, por sua vez, é uma complicação tardia da faringoamigdalite por estreptococo beta-hemolítico do grupo A e caracteriza-se, principalmente, por poliartrite e pancardite. Na mononucleose, pode haver manifestações semelhantes às da faringite estreptocócica (febre alta, dor em orofaringe, exsudato amigdaliano purulento, entre outras), porém o exantema maculopapular em tronco e membros superiores após o uso de amoxicilina é típico da mononucleose.

          A síndrome papular-purpúrica em luvas e meias é uma possível complicação do eritema infeccioso, o qual apresenta exantema reticular (e não maculopapular) e não cursa com faringoamigdalite. Seriam observados eritema papular, edema e prurido nas mãos e pés, além de petéquias nas extremidades.

          O aneurisma de artéria coronária, em contraste, é uma complicação temida na doença de Kawasaki, cujo diagnóstico depende de pelo menos quatro dos seguintes critérios: conjuntivite bilateral exsudativa, alterações orais, adenomegalia cervical, exantema polimórfico e alterações de extremidades (ver caso 96).

Discussão do caso

             A mononucleose infecciosa, também conhecida como “doença do beijo”, é causada pelo vírus Epstein-Barr (EBV) e caracteriza-se primariamente por febre, faringite e linfadenopatia. Sua transmissão ocorre por secreções salivares, havendo replicação viral nas células epiteliais da orofaringe, liberação do vírus na secreção e infecção de células B locais. Estas, então, disseminam a infecção pelo sistema linfático, sendo o período de incubação de cerca de 30 dias. Mais de 90% da população adulta já teve contato com o vírus, o qual permanece nas secreções salivares do indivíduo durante anos.

            As manifestações clínicas envolvem um curso insidioso, com duração de 2 a 4 semanas. Há fadiga, febre baixa, faringite com possível exsudato amigdaliano e linfadenopatia simétrica (principalmente cervical posterior), podendo tornar-se generalizada. O exantema maculopapular ocorre na grande maioria dos casos tratados com ampicilina ou penicilina e, espontaneamente, em apenas 5% dos casos. Podem ocorrer também esplenomegalia e hepatomegalia, por vezes dolorosa.

            O achado laboratorial mais característico da mononucleose infecciosa é a linfocitose atípica acompanhada de neutropenia discreta e plaquetopenia, em geral identificadas por volta da segunda semana da doença. Elevação de transaminases acontece em quase todos os casos e é um fator importante na determinação do diagnóstico de mononucleose em quadros de faringite.

            É uma doença autolimitada na maioria dos pacientes. Entretanto, rotura esplênica, anemia hemolítica autoimune e obstrução das vias aéreas superiores são as principais complicações possíveis. Ressalta-se que é uma doença que acomete habitualmente adolescentes e adultos jovens, sendo o acometimento na infância, em geral, subclínico. O diagnóstico é realizado a partir do teste de anticorpos heterófilos, mais comumente o monoteste, que apresenta sensibilidade de 75% e especificidade de 90% para o EBV. O anti-VCA é um anticorpo contra o antígeno do capsídeo viral e mostra-se elevado na fase precoce, ao passo que o anti-EBNA representa sua soroconversão e tem altos valores na fase tardia.

            O tratamento consiste em analgesia, repouso e medidas de suporte. Recomenda-se evitar atividades físicas no primeiro mês afim de evitar a rotura esplênica.

Aspectos relevantes

 - A mononucleose infecciosa é causada pelo vírus Epstein-Barr (EBV) e acomete principalmente adolescentes e adultos jovens;

- Caracteriza-se principalmente por febre alta, faringite possivelmente exsudativa e linfadenopatia local ou generalizada;

- As alterações laboratoriais consistem em linfocitose atípica, neutropenia discreta, plaquetopenia e elevação de transaminases;

- Rotura esplênica, anemia hemolítica autoimune e obstrução das vias aéreas superiores são as principais complicações possíveis;

- Monoteste, anti-VCA e anti-EBNA são testes sorológicos utilizados na determinação do diagnóstico;

- O tratamento consiste em analgesia, repouso e medidas de suporte.

Referências

 - Aronson MD, Auwaeter PG. Infectious mononucleosis in adults and adolescents. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. [Acesso em 28/04/18]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/infectious-mononucleosis-in-adults-and-adolescents?search=mononucleose&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

- Harrison B. Medicina Interna, 18ª edição, MC GRAW HILL, 2013.

- Azulay RD, Azulay DR, Azulay L. Dermatologia – Azulay, 7a edição, GUANABARA KOOGAN, 2017;

Responsável

Luísa Bernardino Valério, acadêmica do 12º período da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: luisabernardino[arroba]gmail.com

Orientadora

Drª. Júlia Fonseca de Morais Caporali, infectologista e Professora Assistente do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: julietcaporali[arroba]hotmail.com

Revisores

Mateus Nardelli, Guilherme Carvalho, Daniela Manso, Fernando Amorim, Thiago Ruiz e Profª. Viviane Parisotto.

Questão de prova

(Residência Médica - HSJC) Escolar de 8 anos, sexo masculino, procurou serviço de saúde com história de febre alta há 08 dias. Foi atendido no primeiro dia de doença e, ao exame físico, foi observado linfoadenopatia generalizada e hipertrofia de amígdalas com exsudato. Foi feito hipótese diagnóstica de amigdalite e prescrito amoxicilina (50 mg/kg/dia, via oral, de 8 em 8 horas). Após sete dias do uso do antibiótico, o paciente desenvolveu exantema maculopapular eritematoso. Foi atendido no oitavo dia da doença, mantendo febre e dor no quadrante superior esquerdo do abdome com irradiação para ombro. O exantema persistiu e, após 6 horas de observação, o paciente foi a óbito em choque hipovolêmico. Qual a principal hipótese diagnóstica e a provável causa do óbito?

a) Mononucleose infecciosa/ choque hipovolêmico por ruptura esplênica

25%

b) Faringoamigdalite bacteriana/ anafilaxia grave causada pelo uso de antibiótico

25%

c) Difteria/ anafilaxia grave causada pelo uso de antibiótico

25%

d) Leucemia linfoide aguda/ septicemia devido à aplasia da medula

25%

e) Doença de Kawasaki/ infarto agudo do miocárdio secundário a aneurisma de coronária

25%
   

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