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Caso 312

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Paciente masculino, 17 anos, natural e procedente de Carmo da Mata (MG), encaminhado ao HC-UFMG após internação devido a hematêmese, melena, alteração de transaminases e plaquetopenia. Sem comorbidades. Nega etilismo, tabagismo e uso de drogas ilícitas. Nega contato recreacional com água doce. Exame físico: abdome plano com hepatoesplenomegalia e doloroso à palpação em hipocôndrio direito. Solicitados endoscopia digestiva alta (EDA, Imagem 1) e exames laboratoriais (Imagem 2) para elucidação etiológica da hematêmese.

Considerando os dados fornecidos e as sorologias virais para hepatite B e C negativas, qual o diagnóstico mais provável?

a) Doença de Wilson

25%

b) Colangite esclerosante primária

25%

c) Hepatite autoimune do tipo 1

25%

d) Hepatite autoimune do tipo 2

25%
   

Análise da imagem

 

Imagem 1: Endoscopia digestiva alta, foto de porção esofágica do trato esófago-estômago e duodeno evidenciando varizes de fino e médio calibre (setas vermelhas) decorrentes de hipertensão portal, provavelmente responsáveis pela hematêmese do paciente.

Diagnóstico

            Hepatite Autoimune (HAI) é uma hepatopatia crônica que cursa com destruição progressiva do parênquima hepático e, frequentemente, evolui para cirrose. Divide-se em HAI tipo 1, caracterizada  pela presença de anticorpos anti-núcleo (FAN) e/ou antimusculo liso (ASMA); e HAI tipo 2 que apresenta anticorpos antimicrossomal de fígado e rim do tipo 1 (LKM1). A positividade dos autoanticorpos, a elevação das enzimas hepáticas, a hipergamaglobulinemia e o aumento dos títulos de IgG são considerados critérios diagnósticos desta doença. A hepatite auto-imune é qualificada pela considerável heterogeneidade e variedade de características clínicas, achados histológicos, fenótipos imunogenéticos e autoanticorpos circulantes.

            Doença de Wilson consiste na deficiência da excreção biliar de cobre por deficiência da proteína ATP7B e raramente se manifesta, ao momento do diagnóstico,por varizes esofágicas, sendo mais comuns os sintomas hepáticos e neurológicos. O achado laboratorial típico é de redução dos níveis de ceruloplasmina e do cobre sérico, aumento do cobre urinário em 24 horas e pela visualização do anel de Kayser-Fleischer, à lâmpada de fenda.

            Por fim, colangite esclerosante primária (CEP) é uma doença progressiva que leva a falência hepática por colestase. A epidemiologia é consistente com a do caso em questão (jovens do sexo masculino), mas sua apresentação é principalmente colestática. Achados laboratoriais podem ser consultadas na tabela 1.

 

Tabela 1: Causas de doença hepática crônica fibrosante frequentes em medicina interna.

Doença

Características

Hepatite B crônica

HbsAg reagente.

Hepatite C crônica

Anti-HCV total reagente e detecção do RNA do vírus C.

Doença de Wilson

Ceruloplasmina baixa (90%) e cobre urinário de 24h aumentado;

Mutações genéticas específicas;

Depósito de cobre em biópsia hepática (confirmatório).

Hemocromatose

Ferritina muito elevada (geralmente > 1000 µg/mL) e IST aumentado;

Mutações genéticas específicas (formas hereditárias);

Depósito de ferro em biópsia hepática (confirmatório).

Hepatite autoimune

Tipo I: FAN e ASMA reagentes;

Tipo II: anti-LKM1 reagente;

Hipergamaglobulinemia.

Deficiência de alfa-1 antitripsina

Associação com DPOC

Alfa-1 antitripsina reduzida

Teste genético específico

Hepatopatia alcoólica

Diagnóstico de exclusão;

Usualmente AST > ALT (não específico);

Consumo crônico de etanol > 30g/dia.

Doença hepática gordurosa não alcoólica

Diagnóstico de exclusão;

Associação com síndrome metabólica;

Esteatose hepática na ausência de consumo excessivo de álcool.

Cirrose cardíaca

Diagnóstico de exclusão;

Falência hepática devido a congestão e isquemia causadas por insuficiência cardíaca direita severa.

Cirrose biliar primária ou colangite biliar primária

Colestase intra-hepática, ausência de obstrução biliar extra-hepática comprovada por imagem (ex.: US, colangioRM ou CPRE);

AMA (90%) e FAN (70%) reagentes, IgM elevada.

Colangite esclerosante primária

Colestase, imagem de vias biliares demonstrando estenoses multifocais e dilatações segmentares típicas, p-ANCA reagente (65%);

Associação com retocolite ulcerativa (até 50%)

Abreviações utilizadas: AST = aspartato aminotransferase; ALT = alanina aminotransferase; FAN = anticorpo antinúcleo; Anti-LKM1 = anticorpo antimicrossomal de fígado e rim tipo 1; DPOC = doença pulmonar obstrutiva crônica; IST = índice de saturação da transferrina; HbsAg = antígeno de superfície do vírus da hepatite B; Anti-HCV = anticorpo anti-vírus da hepatite C; RNA = ácido ribonucleico; AMA = anticorpo antimitcondrial; US = ultrassonografia; ColangioRM = colangiorresonância magnética; CPRE = colangiopancreatografia endoscópica retrógrada; p-ANCA = padrão perinuclear do anticorpo anticitoplasma de neutrófilo.

Discussão do caso

            Hepatite Autoimune (HAI) é uma afecção crônica inflamatória que ocasiona destruição progressiva do parênquima hepático. Esta afecção deve ser sempre suspeitada em pacientes com hepatopatia crônica e sorologias virais negativas. A HAI tipo 2 é bem menos frequente (10% dos casos) que a tipo 1 (90% dos casos), em parte devido a seu subdiagnóstico. Sua etiopatogênese ainda é obscura, geralmente evoluindo para cirrose que requer transplante hepático. É mais comum em mulheres jovens, com pico de incidência entre 10 e 30 anos.

             O quadro clínico é variável e relacionado ao estágio da doença no momento do seu diagnóstico. Este pode ser incidental, por aumento isolado das transaminases em exames de rotina, ou sintomático, com fadiga, anorexia, artralgia, amenorreia, colúria, acolia fecal, prurido, dor em hipocôndrio direito e sinais de congestão hepática ou hipertensão portal. Deve-se questionar ativamente história familiar de hepatopatias, histórico de hepatites crônicas virais, consumo de medicamentos ou exposição a toxinas.

            Ao exame físico, observa-se hepatomegalia, com ou sem hiperesplenismo; icterícia; aranhas vasculares; ascite, sugerindo cirrose; e, eventualmente sinais e sintomas de encefalopatia hepática. Os exames  laboratoriais evidenciam, na maioria dos casos: hipergamaglobulinemia; elevação de transaminases (geralmente acima de 5 vezes o valor de referência); com ou sem elevação da fosfatase alcalina e bilirrubinas, hipoalbuminemia e tempo de protrombina prolongado. Os autoanticorpos devem ser dosados para classificação da doença

           Os exames de imagem têm pouco valor no diagnóstico de HAI, sendo a ultrassonografia e a ressonância magnética geralmente utilizadas para avaliar o grau de fibrose e para diagnosticar Carcinoma Hepatocelular em cirróticos (vide Caso 217). A Endoscopia Digestiva Alta (EDA) está indicada em casos de HDA em pacientes cirróticos, devido à elevada prevalência de varizes esofágicas secundárias à hipertensão portal. A biópsia hepática é considerada um pré-requisito para o diagnóstico de HAI e, portanto, deve ser solicitada a todos os pacientes com achados sugestivos de HAI, classicamente caracterizada à histologia por infiltrado linfocitoplasmático na área portal. Na faixa etária pediátrica, a colangiografia é solicitada de rotina para excluisão da colangite esclerosante autoimune.

 

Figura 1: biópsia hepática em paciente com HAI mostrando agressão à placa limitante por infiltrado inflamatório (setas) - hepatite de interface. Não há características morfológicas que sejam patognômicas de HAI, mas hepatite de interface, necrose periportal, emperipolese e formação de rosetas de hepatócitos são sugestivos da doença. Disponível em: http://anatpat.unicamp.br/lamfig3.html . Acesso em 24/04/2018 às 00:45.

 

Tabela 2 – Critérios simplificados para HAI (Hennes et al. 2008)

Critério

Resultado

Pontuação

FAN ou ASMA

≥ 1/40

1

FAN ou ASMA

≥ 1/80

2

Anti-LKM1

≥ 1/40

Anti-SLA/LP

Positivo

IgG

> LSN

1

> 1,1LSN

2

Histologia hepática

Compatível com HAI

1

Típica de HAI

2

Hepatite Viral

Ausente

2

Interpretação: Diagnóstico provável = 6 / Diagnóstico definitivo ≥ 7

Abreviações utilizadas: HAI = hepatite autoimune; LSN = limite superior da normalidade, FAN = anticorpo antinuclear; ASMA = anticorpo anti-músculo liso; Anti-LKM1 = anticorpo antimcrossomal de fígado e rim tipo 1; Anti-SLA/LP = anticorpo antiantígeno solúvel do fígado/fígado-pâncreas; IgG = imunoglobulina G

 

            O prognóstico é bom para pacientes tratados nos estágios iniciais da doença. A corticoterapia (prednisona), combinada ou não à azatioprina, é o tratamento de escolha, devendo ser acompanhado pelo hepatologista. Sem terapia adequada, a sobrevida é de apenas 50% e 10% em 5 e 10 anos, respectivamente. O tratamento eleva estas taxas para quase 100% em 5 anos e 60-80% em 20 anos. Pacientes em remissão há 18 meses podem tentar desmame do tratamento farmacológico desde que  em acompanhamento para diagnóstico precoce de recidivas e reintrodução da medicação imunossupressora.

Aspectos relevantes

- HAI é uma afecção crônica que leva à destruição progressiva do parênquima hepático de elevada suspeição em pacientes jovens com diagnóstico de hepatopatia crônica e sorologias virais negativas;

- O tipo 1 da HAI apresenta positividade para autoanticorpos ASMA e FAN positivos, enquanto o tipo 2 para Anti-LKM1;

- São critérios diagnósticos: autoanticorpos positivos, elevação das enzimas hepáticas, hipergamaglobulinemia e aumento dos títulos de IgG;

- O tratamento de 1a linha consiste em administrar prednisona, combinado ou não à azatioprina e apresenta elevado valor prognóstico;

- O desmame se inicia após a remissão bioquímica e histológica da doença (mínimo de 18 meses) , embora a maioria dos casos apresente recidivas.

Referências

- Couto CA, Bittencourt P. Controvérsias no diagnóstico e tratamento da hepatite auto-imune. Em: Savassi-Rocha P, Coelho L, Sanchez M, Rausch M, ed. by. Tópicos em Gastroenterologia 14 - Controvérsias. 1st ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2015.

- Santos BC, Campos MLP, Couto CA. Hepatopatias Crônicas Não-Virais. In: Santos BC, Faria IM, Couto CA. Manual Diagnóstico em Gastroenterologia para o Estudante de Medicina. 1st ed. Belo Horizonte: GASTROliga; 2018.

- Blumberg, S., Burakoff, Robertgreenberger, Norton, J. Current diagnosis & treatment. Gastroenterology, hepatology, & endoscopy. 3rd ed. New York: McGraw-Hill, 2016.

- Santos R, Alissa F, Reyes J, Teot L, Ameen N. Fulminant hepatic failure: Wilson's disease or autoimmune hepatitis? Implications for transplantation. Pediatric Transplantation. 2005;9(1):112-116.

- Santos BC, Guedes L, Faria LF, Couto CA. Wilson’s disease presentation resembling autoimmune hepatitis: case report. In press.

Responsáveis

Bruno Campos Santos, acadêmico do 8º período de Medicina da UFMG.

E-mail: bruno_campos[arroba]outlook.com

Fernando Henrique Amorim Melo Pinto, acadêmico do 8º período de Medicina da UFMG.

E-mail: 12fernandoamorim[arroba]gmail.com

Mateus Jorge Nardelli, acadêmico do 6º período de Medicina da UFMG.

E-mail: mateusnardelli[arroba]gmail.com

Orientador

Profª. Drª. Claudia Alves Couto, Médica Hepatologista do Hospital das Clínicas da UFMG, Professora do Departamento de Clínica Médica da FM-UFMG

E-mail: clalcouto[arroba]gmail.com

Revisores

Lucas Bruno Rezende, Luana Almeida, Daniela Tereza Gonçalves Manso, Izabella Costa, Drª. Luanna Monteiro e profª. Viviane Santuari Parisotto Marino

Questão de prova

(UFF – 2009) Paciente jovem, com historia de icterícia e prurido recorrentes, apresentando níveis de transaminases cerca de cinco vezes acima do valor normal, gama-GT e fosfatase alcalina 1,5 vezes acima do valor de normalidade, sorologias virais para HAV negativas, presença de marcadores HBsAG negativo, anti-HBs positivo, anti-HBc positivo e anti-HCV positivo, além de hipergamaglobulinemia com anticorpo antiLKM 1 positivo, o provável diagnóstico seria:

a) Hepatite C aguda

25%

b) Hepatite B crônica

25%

c) Hepatite autoimune

25%

d) Colangite esclerosante primária

25%

e) Colangite biliar primária

25%
   

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