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Caso 311

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Paciente do sexo feminino, 69 anos, relata dor abdominal e lombar, em pontada, de grande intensidade, com irradiação para a face medial e lateral dos membros inferiores e exacerbada com a mobilização passiva, iniciada há um mês. Em uso de ciprofloxacino para tratamento de infecção do trato urinário. Ao exame: estado geral preservado, afebril, hemodinamicamente estável, apresentando força muscular em membros inferiores quantificada em 4 (0-5), pela escala do Medical Research Council (MRC) e alodinia na planta dos pés. PCR: 249 mg/dL.

Diante do caso e das imagens expostas, o diagnóstico provável é:

a) Pielonefrite complicada

25%

b) Espondilodiscite piogênica

25%

c) Doença de Pott (tuberculose vertebral)

25%

d) Degeneração das vértebras L1 e L2 compatíveis com a idade

25%
   

Análise da imagem

 

Imagem 1: Ressonância magnética de coluna vertebral toracolombar, corte sagital ponderado em T1, sem meio de contraste. Acometimento segmentar dos corpos vertebrais de L1 e L2, evidenciado por sinal hipointenso (área contornada em vermelho).

 

 

Imagem 2: Ressonância magnética de coluna vertebral toracolombar, corte sagital ponderado em T1 FAT, com meio de contraste intravenoso (gadolínio). Os corpos vertebrais de L1 e L2 se impregnam de forma significativa pelo gadolínio, e por isso apresentam sinais hiperintensos em T1 FAT. A presença de irregularidades nos platôs vertebrais é sugestiva de destruição óssea (contorno entre L1 e L2 em amarelo). Espessamento da dura-máter que se impregna de forma intensa em toda extensão visualizada (contorno em vermelho). Coleção epidural anterior, na linha mediana, no segmento entre T12-L1, exibindo sinal hipointenso (seta vermelha). 

 

 

Imagem 3: Ressonância magnética de coluna vertebral toracolombar, corte sagital ponderado em T2. Os corpos vertebrais L1 e L2, e o disco intervertebral interposto, apresentam sinal hiperintenso, indicando presença de inflamação (setas vermelhas). Coleção epidural anterior na linha mediana, no segmento entre T12-L1, caracterizada por sinal hiperintenso, que exerce compressão sobre o cone medular e o segmento subjacente das raízes da cauda equina (seta amarela).

 

Imagem 4: Ressonância magnética de coluna vertebral em segmento compreendido em T12 e L4. Cortes axiais ponderados em T2 (superiores) e T1 FAT (inferiores). O músculo psoas direito (círculos vermelhos) apresenta aumento volumétrico, sinal heterogêneo em T2 e impregnação de meio de contraste, visível em T1 FAT, no segmento entre T12-L4. Presença de abscesso epidural (setas vermelhas).

Diagnóstico

          A paciente apresenta dor lombar com sinais de alerta, o que torna imperativo a realização de exame de imagem com urgência. Sinais e sintomas de espondilodiscite piogênica (EP) incluem dor prolongada que piora com movimentação e palpação local, podendo irradiar para abdome, membros inferiores, virilha, escroto e períneo. Pacientes cuja infecção se estende ao espaço epidural podem apresentar dor lombar forte, radiculopatia, fraqueza motora, podendo evoluir para paralisias e alterações de sensibilidade.

          Pielonefrite pode cursar com dor lombar embora, usualmente, não se acompanhe de sinais de radiculopatia e compressão medular, tornando este diagnóstico pouco provável.

          A Doença de Pott apresenta algumas características radiológicas que ajudam na distinção da EP. Ao contrário da EP, a tuberculose vertebral pode poupar o disco intervertebral, atingindo preferencialmente a porção anterior do corpo vertebral, além de acometer usualmente as vértebras torácicas.

          Alterações degenerativas da coluna classificadas pela escala de Modic como Tipo I, decorrentes de substituição da medula óssea por fibrose, caracterizam-se por sinal hipointenso em T1, hiperintenso em T2 (e T2 FAT) e realce pelo meio de contraste. Em geral, não estão acompanhadas de irregularidades dos platôs vertebrais embora, possam ser confundidas com espondilodiscite incipiente, sendo importante fazer correlação com dados clínicos e laboratoriais. Alterações degenerativas como hérnias de disco, estenose de canal raquiano ou de forame também podem desencadear radiculopatia.

Discussão do caso

          A espondilodiscite piogênica (EP) é um processo infeccioso que acomete vértebras e disco intervertebral. É mais frequente em pacientes do sexo masculino (2:1) e acima de 50 anos, com incidência anual total estimada em 2,2/100.000. Quase um terço dos casos ocorre pós-procedimentos invasivos como punção lombar, cateterismo ou procedimentos envolvendo o trato genitourinário.

          Staphylococcus aureus é a bactéria envolvida em cerca de 50% dos casos. A infecção pode disseminar-se por via hematogênica a partir de um foco distante; por inoculação direta como em traumas; ou, por contiguidade quando tecidos próximos estão infectados.  Os fatores de risco incluem: uso de drogas injetáveis, endocardite bacteriana, doenças degenerativas ou cirurgias da coluna, diabetes mellitus e estados de imunossupressão. A infecção pode complicar-se com meningite e estender-se para espaços e tecidos adjacentes, formando abscessos epidurais.

          Ao exame do paciente, deve-se estar atento para os sinais de “bexigoma” e de abscesso do músculo psoas (dor nos flancos com extensão ao quadril). Cuidadosa avaliação neurológica dos membros inferiores também deve ser realizada. O diagnóstico clínico pode ser inferido a partir de sintomas clássicos como dor lombar e febre, alterações características em exames de imagem, hemocultura ou urocultura positivas e elevação dos marcadores inflamatórios como velocidade de hemossedimentação (VHS), proteína C reativa (PCR) e contagem de leucócitos.

          Ressonância nuclear magnética (RNM) é um dos métodos mais sensíveis para o diagnóstico de osteomielite vertebral. A tomografia por emissão de pósitrons (PET/CT), entretanto, apresenta maior sensibilidade para o diagnóstico nas primeiras duas semanas do início do quadro infeccioso. Após esse período, RNM e PET/CT apresentam a mesma sensibilidade. A tomografia computadorizada (TC) pode ser realizada caso a RNM não esteja disponível, podendo ser usada também para guiar a biópsia, auxiliando no diagnóstico etiológico da doença. As alterações na radiografia simples da coluna se tornam evidentes apenas tardiamente, nas fases avançadas da doença.

          O tratamento conservador com antimicrobianos deve ser instituído a partir do resultado do crescimento das culturas ou empiricamente, com cobertura para estafilococos, estreptococos e bacilos gram negativos, por um período mínimo de seis semanas. Durante o tratamento, os pacientes devem ser cuidadosamente monitorados quanto: extensão para partes moles (abscesso paravertebral); compressão medular; e, déficits neurológicos, os quais podem requerer tratamento cirúrgico.

Aspectos relevantes

- São sintomas de EP: dor lombar ou cervical com piora progressiva, especialmente quando associada à febre e à bacteremia ou endocardite infecciosa;

- Reforçam a suspeita de EP: febre, sintomas neurológicos periféricos (paresias, plegias e alterações de sensibilidade) e elevação sérica dos valores de marcadores inflamatórios;

- RNM tem alta sensibilidade para o diagnóstico. Alterações na radiografia simples ocorrem apenas tardiamente;

- O diagnóstico etiológico exige biópsia guiada por TC e cultura do material aspirado;

- A dor responsiva ao repouso e a medidas conservadoras pode postergar o diagnóstico;

- O diagnóstico diferencial inclui doenças degenerativas da coluna e traumas recentes.

Referências

- M Hooton T. Acute complicated cystitis and pyelonephritis [Internet]. UpToDate. 2017. [Acesso em maio de 2017];

- McDonald M. Vertebral osteomyelitis and discitis in adults [Internet]. Uptodate. 2017 [Acesso em maio de 2017]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/vertebral-osteomyelitis-and-discitis-in-adults;

- Matos Queiroz J, Alves de Assis Pereira P, Figueiredo E. Espondilodiscite: revisão de literatura. Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia: Brazilian Neurosurgery. 2013;32(04):230-236;

- Wheeler S, Wipf J, Staiger T, Deyo R, Jarvik J. Evaluation of low back pain in adults [Internet]. Uptodate. 2017 [Acesso em maio de 2017]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-low-back-pain-in-adults;

- Tamm A, Abele J. Bone and Gallium Single-Photon Emission Computed Tomography-Computed Tomography is Equivalent to Magnetic Resonance Imaging in the Diagnosis of Infectious Spondylodiscitis: A Retrospective Study. Canadian Association of Radiologists Journal. 2017;68(1):41-46. 

Responsáveis

Joice Carneiro Dias Prodígios, acadêmica do 11º período de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

E-mail: joicecdp[arroba]hotmail.com 

Ariádna Andrade Saldanha da Silva, acadêmica do 10º período de Medicina da UFMG.

E-mail: ariadna.andrade[arroba]hotmail.com

Orientadora

Dra. Fernanda Moura Teatini. Neurorradiologista do HC-UFMG.

E-mail: fernandateatini[arroba]live.com

Revisores

Fernando Bottega, Giovanni O. Carvalho, Prof. José Nelson Mendes Vieira, Profa. Viviane Santuari Parisotto Marino.

Questão de prova

Secretaria de Estado da Saúde - ES (SESA/ES) 2013. Centro de Seleção e Promoção de Eventos UnB (CESPE)

Em relação à dor lombar, uma das patologias que mais incapacita os indivíduos em idade economicamente ativa, assinale a opção correta.

a) Para paciente com dor lombar unilateral irradiada para o flanco ipsilateral, sintomas urinários, febre e dor a punho-percussão lombar, a principal hipótese diagnóstica é discite infecciosa ou séptica.

25%

b) A maioria dos episódios de lombalgia é limitada e tem origem muscular (lombalgia mecânica ou idiopática).

25%

c) As dores na coluna sempre estão relacionadas ao reumatismo inflamatório.

25%

d) As artroses da coluna vertebral atingem apenas as pessoas em idade avançada.

25%

e) A maioria dos pacientes com dor lombar por hérnia de disco apresentam sintomas de compressão medular e dor que evolui com disfunção esfincteriana e paraparesia.

25%
   

Commentics

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