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Caso 310

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Paciente masculino de 66 anos, admitido em Centro de Trauma, inconsciente após sofrer queda de 3m de altura. Ao exame primário: via aérea pérvia, expansão torácica simétrica sem esforço, sons pulmonares fisiológicos, 22 irpm, hemodinamicamente estável, Glasgow 8, pupilas isocóricas não reativas e otorragia direita. Solicitada, em regime de urgência, tomografia computadorizada (TC) de encéfalo.

Considerando-se o quadro clínico e o resultado da tomografia computadorizada de encéfalo, qual a melhor conduta?

a) Intubação orotraqueal e intervenção neurocirúrgica

25%

b) Oxigênio 12 a 15L/min por máscara facial não reinalante e intervenção neurocirúrgica

25%

c) Intubação orotraqueal, Manitol 20% e reavaliações seriadas nas próximas 24h

25%

d) Intubação orotraqueal, ressuscitação volêmica agressiva e reavaliações seriadas nas próximas 24h

25%
   

Análise das imagens

 

Imagem 1: TC de encéfalo sem injeção intravenosa de meio de contraste iodado, corte axial, nível dos cornos posteriores dos ventrículos laterais. Coleção extra-axial supratentorial direita com densidade de sangue, laminar e heterogênea (hematoma subdural, em amarelo) associada a material hipodenso adjacente (hachurado) compatível com sangue não coagulado ou líquor devido a laceração aracnoide, condicionando herniação subfalcina e desvio contralateral da linha média (seta preta). Hematoma cerebral têmporo-occipital ipsilateral com halo hipodenso circunjacente – edema (em azul). Pequeno hematoma subdural também na região frontal esquerda (seta verde). Diminutos acúmulos gasosos occipitais direitos – pneumoencéfalo (seta vermelha). Pequeno acúmulo sanguíneo junto ao tentório (seta amarela). Hematoma subgaleal temporoparieto-occipital direito (em vermelho).


Imagem 2: TC de encéfalo sem injeção intravenosa de meio de contraste iodado, reconstrução coronal, nível dos cornos anteriores dos ventrículos laterais. Coleção extra-axial supratentorial direita com densidade de sangue, laminar e heterogênea (hematoma subdural, em amarelo) condicionando herniação subfalcina e desvio contralateral da linha média de até 18mm. Acúmulo de material parcialmente hiperdenso no seio esfenoidal direito compatível com hemossinus (em verde). Hematoma subgaleal temporoparieto-occipital direito (em vermelho). Calcificações fisiológicas da foice cerebral (seta amarela).


Imagem 3: TC de encéfalo sem injeção intravenosa de meio de contraste iodado, reconstrução coronal, nível dos processos mastoides dos ossos temporais, janela de osso. Fraturas no processo mastoide do osso temporal direito (setas) associada à opacificação de células aéreas mastoideas (em roxo). Processo mastoide esquerdo sem indícios de anormalidades.

Diagnóstico

          A intubação orotraqueal com intervenção neurocirúrgica é a melhor opção. Apesar da perviedade das vias aéreas, escore ≤ 8 na Escala de Coma de Glasgow (ECG, ver tabela 1) indica necessidade de via aérea definitiva, sendo de primeira escolha, se factível, a intubação orotraqueal. O hematoma subdural (HSD) e o hematoma intraparenquimatoso (contusão cerebral) à direita são causas do rebaixamento de consciência e ameaçam a vida do paciente, devendo ser tratados agressivamente com neurocirurgia, ou seja, craniectomia descompressiva direita e drenagem do hematoma.

          Oxigênio 12 a 15L/min por máscara facial não reinalante e intervenção neurocirúrgica não são recomendados, porque há necessidade de via aérea definitiva.

          Intubação orotraqueal, Manitol 20% e reavaliações seriadas nas próximas 24h não são adequados. HSD com desvio importante da linha média não admite tratamento não operatório.

          Intubação orotraqueal, ressuscitação volêmica agressiva e reavaliações seriadas nas próximas 24h não é a melhor proposta, visto que a infusão agressiva de cristalóides em um paciente euvolêmico (sem choque) poderia agravar o hematoma subdural (HSD) e a hipertensão intracraniana (HIC).

 

Tabela 1: Escala de Coma de Glasgow (ECG).

Variável Melhor resposta Pontuação
Abertura ocular Espontânea 4
Estímulo verbal 3
Estímulo doloroso 2
Ausente 1
Resposta verbal Orientada 5
Confusa 4
Palavras inapropriadas 3
Palavras incompreensíveis 2
Ausente 1
Resposta motora Obedece a comandos 6
Localiza dor 5
Movimento de retirada 4
Flexão anormal (decorticação) 3
Extensão anormal (decerebração) 2
Ausente 1

 

Nota: Pontuação máxima de 15 e mínima de 3 pontos. Escore calculado pela soma de pontos das melhores respostas a cada uma das variáveis. Escores entre 3 e 8 correspondem a coma e a traumatismo cranioencefálico (TCE) grave; entre 9 e 12 a TCE moderado; e, entre 13 e 15, a TCE leve.

Adaptado e livremente traduzido de: TEASDALE G, JENNETT B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. The Lancet 1974;13,2(7822):81-84.

Discussão do caso

          O objetivo primário do tratamento do TCE é a prevenção de lesão encefálica secundária. Para tal, é essencial a correção do choque (estabilização hemodinâmica e euvolemia), ventilação adequada sem hipoxemia e normalização da pressão intracraniana (PIC), garantindo adequado fluxo sanguíneo cerebral.

          A TC de encéfalo sem injeção de meio de contraste intravenoso, devido a sua rapidez de realização, excelente acurácia na detecção de lesões intracranianas e boa disponibilidade, é o exame de primeira linha na investigação do TCE grave, devendo ser solicitada após a estabilização hemodinâmica e ventilatória do paciente. Toda vítima de TCE grave deve ser considerada portadora de lesão medular e de fratura de vértebra cervical até que estas sejam excluídas por método de exame de imagem, idealmente TC cervical.

          Classicamente, o HSD agudo resulta de forças de aceleração e desaceleração do trauma que causam ruptura de veias-ponte, estruturas vasculares que drenam da superfície cortical para os seios venosos cerebrais, promovendo acúmulo sanguíneo venoso entre a dura-máter e a aracnoide. Para um estudo comparativo com outras coleções extra-axiais, como o hematoma epidural, veja a figura 1 e o caso 173.

 

 

Figura 1: Comparação entre hematoma sub e epidural (texto em inglês).

Disponível em https://www.ebmconsult.com/articles/anatomy-epidural-subdural-hematoma. Acesso em 17/04/2018 às 19h32.

          O HSD agudo é grave, ocorre em até 20% dos TCE graves e tem mortalidade entre 40 e 60%. São indicações de intervenção cirúrgica (ver casos 54 e 281): perda de 2 ou mais pontos na ECG desde a hora do trauma até a admissão hospitalar; espessura maior que 10mm ou desvio de linha média superior a 5mm na TC, independentemente da ECG; apresentação clínica com anisocoria ou midríase fixa; e pressão intracraniana (PIC) mantida acima de 20mmHg (hipertensão intracraniana – HIC). Tratamento não operatório em terapia intensiva neurológica é factível na ausência dessas indicações.

          HIC e hipotensão sistêmica são os únicos fatores independentes de mortalidade no TCE grave contuso prontamente tratáveis no manejo inicial do paciente.  No neurotrauma, a HIC manifesta-se por pupilas dilatadas fixas ou anisocoria com uma pupila em midríase fixa e sua principal complicação é a herniação cerebral fatal. O tratamento definitivo, no caso da HSD aguda, é cirúrgico e, enquanto se aguarda a intervenção, medidas adjuvantes podem ser tomadas (ver tabela 2).

 

Tabela 2: Abordagem passo a passo da hipertensão intracraniana.

Inserir monitor de PIC – ventriculostomia ou dispositivo parenquimatoso
Objetivos gerais: manter PIC ≤ 20mmHg e PPC ≥ 60mmHg. Se PIC > 20-25 mmHg por ≥ 5min:
1) Elevar cabeceira do leito e centralizar cabeça do paciente;
2) Drenar líquor pela ventriculostomia (se realizada);
3) Osmoterapia – Manitol 20% 25-100g a cada 4h conforme necessidade (manter osmolaridade sérica ≤ 320mOsmol) ou salina hipertônica (bolus de 30mL de NaCl a 23,4%);
4) Sedação (por exemplo, morfina, propofol ou midazolam); adicionar bloqueador neuromuscular se necessário (paciente necessitará de intubação orotraqueal e ventilação mecânica nesse ponto, se não antes);
5) Hiperventilação – PaCO2 entre 30 e 35mmHg (uso por curto tempo, etapa pode ser pulada);
6) Terapia pressórica – fenilefrina, dopamina ou norepinefrina para manter pressão arterial média adequada e PPC ≥ 60mmHg (manter euvolemia para minimizar efeitos sistêmicos deletérios de vasopressores). Pode-se ajustar alvo de PPC individualmente segundo estado de autorregulação do fluxo cerebral do paciente;
7) Considerar terapias de segunda linha para elevação refratária da PIC: a. Craniectomia descompressiva; b. Terapia com altas doses de barbitúrico (coma barbitúrico); c. Hipotermia terapêutica a 33°C.

 

 

Abreviações: PIC = pressão intracraniana; PPC = pressão de perfusão cerebral; PaCO2 = pressão parcial arterial de dióxido de carbono.

Nota: PPC = pressão arterial média - PIC;

Adaptado e livremente traduzido de: Hemphill III JC, Smith WS, Gress DR. Neurologic Critical Care, Including Hypoxic-Ischemic Encephalopathy, and Subarachnoid Hemorrhage. Em: Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Fauci AS, Longo DL, Loscalzo J, editores. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 19a ed. Nova Iorque: McGrawHill Education; 2015. p. 1777-87.

Aspectos relevantes

– Evitar lesão encefálica secundária, ou seja, manter estabilidade hemodinâmica e ventilatória, boa perfusão cerebral e combater hipertensão intracraniana, é o principal objetivo na assistência do TCE;

– Toda vítima de TCE grave deve ser submetida à TC de encéfalo;

– Escore ≤ 8 na ECG indica necessidade de via aérea definitiva;

– HSD agudo corresponde à coleção extra-axial espontaneamente hiperdensa em crescente ou em meia-lua que acompanha a convexidade hemisférica cerebral;

– HSD > 10mm de espessura, com desvio da linha média > 5mm, PIC sustentada > 20mmHg ou com perda ≥ 2 na ECG entre o momento do trauma e a admissão hospitalar necessita de intervenção neurocirúrgica.

Referências

– American College of Surgeons’ Comittee on Trauma. Advanced Trauma Life Support®: Student Course Manual. 10a ed. Chicago: American College of Surgeons; 2018. 420 p.;

– Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ, editores. Diagnóstico por Imagem: Cérebro. 2a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011. 1272 p.;

– Schreiber MA, Aoki N, Scott BG, Beck JR. Determinants of Mortality in Patients With Severe Blunt Head Injury. Arch Surg [Internet]. 2002 Mar [acesso em 18 de maio de 2018];137(3):285-90. Disponível em: https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/212202 DOI 10.1001/archsurg.137.3.285;

– Hemphill III JC, Smith WS, Gress DR. Neurologic Critical Care, Including Hypoxic-Ischemic Encephalopathy, and Subarachnoid Hemorrhage. Em: Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Fauci AS, Longo DL, Loscalzo J, editores. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 19a ed. Nova Iorque: McGrawHill Education; 2015. p. 1777-87;

– Hemphill III JC. Management of acute severe traumatic brain injury [monografia na Internet]. UpToDate; 2018. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-severe-traumatic-brain-injury?source=history_widget. Acesso em 16/04/2018 às 22h25;

– Mcbride W. Subdural hematoma in adults: Prognosis and management [monografia na Internet]. UpToDate; 2018 [acesso em 17 de abril de 2018]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/subdural-hematoma-in-adults-prognosis-and-management?source=history_widget.

Responsável

Lucas Bruno Rezende, acadêmico do 11° período de Medicina da UFMG

E-mail: lucasbrunorezende[arroba]hotmail.com

Orientadores

Marcelo Magaldi Ribeiro de Oliveira, Neurocirurgião e Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais

E-mail: mmagaldi[arroba]hotmail.com

Túlio Cezar S. Bernardino, Professor Substituto do Departamento de Anatomia e Imagem da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais

E-mail: ituliob[arroba]gmail.com

Revisores

William Pereira Alves, Lucas Cantaruti, Elaine Iwayama, Gabriel Santos, Prof. José Nelson Mendes Vieira, Profa. Viviane Santuari Parisotto Marino

Questão de prova

[Residência Médica 2017: Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp – SP]

Menino, 7a, foi trazido ao pronto atendimento, pelo SAMU, após ser atropelado e arremessado a cerca de 10 metros, perdeu a consciência imediatamente e mantinha a respiração espontânea. Exame físico: FC = 140 bpm; FR = 33 irpm; tempo de enchimento capilar = 3 segundos. Cabeça: contusão em região frontal. Exame neurológico: balbucia sons incompreensíveis, localiza a dor, não abre os olhos aos estímulos dolorosos. Membros: coxa direita deformada. A classificação do comprometimento neurológico e a conduta em relação à via aérea são:

a) Escala de coma de Glasgow = 8; intubação traqueal

25%

b) Escala de coma de Glasgow = 11; máscara de oxigênio não reinalante

25%

c) Escala de coma de Glasgow = 9; cateter de oxigênio a 5 L/min

25%

d) Escala de coma de Glasgow = 6; máscara laríngea

25%

e)

25%
   

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