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Caso 31

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Paciente de 64 anos, sexo masculino, tabagista e previamente hígido, apresentou perda progressiva da visão central no olho esquerdo ao longo de duas semanas e presença de escotoma central no mesmo olho. Sem outras queixas e olho direito com drusas na mácula.

Com base nos dados clínicos e na imagem, qual a hipótese diagnóstica mais provável?

a) Degeneração Macular Relacionada à Idade

25%

b) Coriorretinite por Toxoplasma gondii

25%

c) Maculopatia diabética

25%

d) Buraco macular senil

25%
   

Análise da Imagem

Oftalmoscopia de olho esquerdo evidenciando grande hemorragia sub-retiniana e neovascularização coroideana no espaço sub-retiniano, além de atrofia e hiperpigmentação macular.

Diagnóstico

LETRA A: é a resposta correta. O paciente em questão apresenta o quadro clínico agudo típico do subtipo exsudativo da Degeneração Macular Relacionada à Idade, conforme descrito na discussão do caso. A idade e o tabagismo deste paciente são fatores de risco importantes. As características oftalmoscópicas sugerem o diagnóstico. 
LETRA B: O quadro agudo em um paciente idoso, pode indicar um diagnóstico diferencial com toxoplasmose, mas somente com sua forma adquirida. Esta predomina em indivíduos dos 30 aos 50 anos, manifestando como uma sensação de corpos flutuantes, fotopsia e redução subaguda ou insidiosa da acuidade visual. O achado clássico na oftalmoscopia é a presença de manchas branco-amareladas na retina obscurecidas por turvação vítrea.
LETRA C: É geralmente bilateral, embora assimétrica, e geralmente só se instala após cinco anos do início da hiperglicemia. Apresenta-se como edema de mácula, entremeado a hemorragias e exsudatos. Apesar de este paciente não ser diabético, afastar esse diagnóstico é essencial.
LETRA D: Pode apresentar-se de forma subaguda, geralmente é unilateral e ocorre em indivíduos acima de 60 anos de idade. A oftalmoscopia revela, entretanto, uma lesão redonda vermelho viva com bordos elevados.

Discussão do Caso

A degeneração macular relacionada à idade (DMRI) é a principal causa de cegueira legal, em indivíduos acima de 50 anos de idade. Trata-se de uma doença degenerativa idiopática da mácula, cuja prevalência aumenta progressivamente com a idade. Existem alguns fatores de risco documentados: idade maior que 50 anos, tabagismo e outros fatores aparentemente menos importantes não completamente estabelecidos. A patogênese é desconhecida. Existem dois subtipos de degeneração macular senil: (1) tipo atrófico ou “seco” e (2) tipo exsudativo ou “úmido” ou neovascular.

O subtipo atrófico é responsável por 80% dos casos, embora tenha um curso muito mais benigno que a outra forma e, portanto, raramente causando cegueira. É caracterizada pela presença de múltiplas drusas, atrofia geográfica macular e focos de hiperpigmentação macular. Pode eventualmente progredir ou transformar-se subitamente na forma exsudativa da doença.
Embora seja a forma menos comum da doença, a forma neovascular é aquela mais frequentemente associada a sintomas visuais limitantes e é a causa mais comum de cegueira da DMRI. A característica principal desta forma é o acúmulo de exsudato, hemorragia ou neovascularização coroideana no espaço sub-retiniano, sendo esta última a grande responsável pelo mau prognóstico visual destes pacientes. Ao contrário da forma atrófica, o subtipo neovascular da degeneração macular senil manifesta-se agudamente, com intensa metamorfopsia e perda progressiva da visão central ao longo de semanas ou meses. Um escotoma central ou paracentral é um achado típico. Pacientes com este tipo de sintomatologia devem procurar imediatamente avaliação de um oftalmologista! A oftalmoscopia direta ou indireta pode sugerir ou confirmar com freqüência o diagnóstico embora a angiografia com fluoresceína seja o padrão-ouro, confirmando a presença de neovascularização. Os achados oftalmoscópicos, observados na região da mácula, são: drusas, exsudatos amarelos confluentes, hemorragia sub-retiniana ou uma mancha cinza-esverdeada (representando a neovascularização sub-retiniana ou membrana neovascular).
O objetivo do tratamento é conter a progressão da doença. A terapia antioxidante é um importante elemento da terapêutica. É feita com a ingestão de uma combinação de vitamina C, beta-caroteno, vitamina E, zinco e cobre, tomados uma vez por dia e de preferência com parada do tabagismo. 

A terapia intervencionista é um componente fundamental do tratamento do subtipo exsudativo (neovascular)! Existem algumas modalidades terapêuticas: (1) uso de antiangiogênicos por via intravítrea; dois medicamentos podem ser utilizados e os seus resultados são semelhantes: ranibizumab e o bevacizumab; (2) fotocoagulação a laser térmico: indicada apenas nas membranas neovasculares “clássicas” extrafoveais; o laser é aplicado sobre a lesão, provocando coagulação dos neovasos e lesão permanente da retina suprajacente; (3) terapia fotodinâmica: indicada nas membranas neovasculares de localização subfoveal; após a injeção venosa do corante verteporfirina, um laser fotoativador é aplicado; este laser não lesa a retina, agindo apenas nos vasos coróides impregnados pela substância. Embora todos os tratamentos atualmente disponíveis sejam limitados em seus resultados, eles causam impacto favorável significativo, na qualidade de vida dos pacientes.

Aspectos relevantes

- É a principal causa de cegueira em pessoas acima de 50 anos;
- São fatores de risco idade avançada, tabagismo e predisposição genética;
- O subtipo neovascular é o maior responsável pelo mau prognóstico visual dos pacientes;
- Os achados oftalmoscópicos do subtipo neovascular são drusas, exsudatos, hemorragia e membrana neovascular;
- O tratamento deve ser feito com antioxidantes orais e intervencionista (antiangiogênicos, fotocoagulação a laser, terapia fotodinâmica).

Referências

- NEHEMY, Marcio Bittar. Degeneração macular relacionada à idade: novas perspectivas. Arq. Bras. Oftalmol., São Paulo, v. 69, n. 6, Dec. 2006 .
- VAUGHAN, Daniel- 1921; ASBURY, Taylor; RIORDAN-EVA, Paul. Oftalmologia geral. 15.ed. São Paulo: Atheneu, 2003. 

Responsável

Bruno Freitas Lage, aluno do 9º período de Medicina da UFMG. 
Email: brunoitabira[arroba]ufmg.br

Orientador

Dr. Márcio Bittar Nehemy, professor titular do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da UFMG.
Email: mbnehemy[arroba]terra.com.br

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