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Caso 309

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Homem de 68 anos, levado pelo SAMU ao Pronto Atendimento, vítima de atropelamento por automóvel. Admitido com colar cervical, queixando-se de dor no hemitórax esquerdo. Nega perda de consciência ou vômito. Ao exame: vias aéreas pérvias, estável hemodinamicamente, sem alterações neurológicas. FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) sem evidências de lesão de vísceras e sem líquido livre na cavidade abdominal. Solicitada radiografia de tórax e, posteriormente, tomografia computadorizada (TC) de tórax.

Com base na história clínica e nos exames de imagem, além das fraturas de arcos costais, pode-se diagnosticar:

a) Laceração pulmonar

25%

b) Pneumomediastino

25%

c) Enfisema subcutâneo

25%

d) Hemotórax

25%
   

Análise da imagem

Imagem 1: Radiografia simples do tórax, incidência posteroanterior, posição ortostática. Opacidade na base do hemitórax esquerdo com o “sinal do menisco” compatível com acúmulo de líquido pleural ipsilateral (seta azul). Fraturas em arcos costais esquerdos (setas vermelhas). Indícios de presença de pneumotórax esquerdo (seta amarela). Pequenos nódulos no hemitórax direito (setas verdes). Presença de escoliose torácica destroconvexa.

 

 

Imagem 2: Tomografia computadorizada do tórax, corte axial, nível supracarinal, janela de mediastino, sem injeção intravenosa de meio de contraste iodado. Acúmulo líquido no espaço pleural esquerdo, compatível com hemotórax (seta vermelha), associado à consolidação subpleural adjacente, compatível com atelectasia subssegmentar por compressão ou contusão pulmonar.

 

 

Imagem 3: Tomografia computadorizada do tórax, corte axial, nível infracarinal, janela de pulmão, sem injeção intravenosa de meio de contraste iodado. Acúmulo líquido no espaço pleural esquerdo, compatível com hemotórax (seta azul) associado à consolidação subpleural adjacente (seta amarela), compatível com atelectasia subssegmentar por compressão ou contusão pulmonar. Fratura em arco costal, borda posterior (seta vermelha). Pequeno nódulo calcificado no pulmão direito, compatível com granuloma residual.

Diagnóstico

          O hemotórax apresenta-se na radiografia de tórax, em posição ortostática, como uma opacidade basal que causa obliteração do seio costofrênico ipsilateral, podendo exibir forma de menisco. Em posição supina, a depender do volume sanguíneo, pode determinar acúmulo de líquido no ápice do hemitórax acometido ou opacidade indistinta difusa. Na tomografia computadorizada (TC), apresenta-se posterior ao pulmão, como acúmulo pleural de material com densidade elevada (até 70,0 UH).

          A laceração pulmonar é caracterizada por ruptura franca de alvéolos levando à retração do parênquima. Devido ao recuo elástico das áreas adjacentes à laceração, apresenta-se como lesão arredondada preenchida por ar (pneumatocele), sangue (hematoma ou hematocele) ou ambos (hematopneumatocele). Na radiografia simples de tórax pode corresponder a lesão cística complexa, uni ou multiloculada, com nível hidroaéreo. Na TC, é visualizada como lesão arredondada preenchida por material com densidade de ar, sangue ou ambos (Imagem 4).

          O pneumomediastino é identificado, à radiografia simples de tórax, como hipertransparência ao longo do pericárdio e das porções laterais do mediastino junto à pleura visceral; a incidência em perfil pode ser muito útil no diagnóstico por auxiliar na localização do acúmulo de ar. A TC permite visualizar facilmente ar entre as estruturas mediastinais, que pode se estender ao pescoço.

          O enfisema subcutâneo é um achado comum em pacientes vítimas de trauma torácico ou abdominal. Apresenta-se, à radiografia simples de tórax, como áreas hipertransparentes difusas na parede e à TC como coleções gasosas esparsas entre as estruturas de partes moles do tórax e/ou do abdome superior (Imagem 5).

 

 

Imagem 4: Tomografia computadorizada do tórax, corte axial, nível infracarinal. Laceração pulmonar com conteúdo gasoso e líquido (seta vermelha) associado a pneumotórax ipsilateral (seta azul). (C. Isabela Silva Muller. Tórax – Série Colégio Brasileiro de Radiologia. 2ª edição. Elsevier, 2017)

 

 

Imagem 5: Radiografia simples do tórax, incidência posteroanterior, posição ortostática. Paciente politraumatizado. Acúmulos gasosos em partes moles da parede torácica (setas vermelhas) – enfisema subcutâneo. Obliteração do seio costofrênico lateral esquerdo compatível com pequeno acúmulo líquido pleural. Não evidenciados pneumotórax e/ou fraturas costais. Efeito banda de Mach (seta branca – fenômeno óptico de realce de borda induzido pela fisiologia dos olhos do observador) simulando pneumomediastino. Presença de pneumoperitônio (setas pretas) indicando lesão de víscera oca abdominal. (Cedida pelo Prof. José Nelson Mendes Vieira)

Discussão do caso

          O hemotórax é uma das complicações mais comuns do trauma torácico penetrante ou contuso. É decorrente de lesão do parênquima pulmonar, parede torácica, grandes vasos ou coração, com sangramento que se acumula no espaço pleural. A apresentação clínica é variável, dependente do grau de comprometimento pulmonar e do estado hemodinâmico do paciente. Os sinais ao exame físico incluem sons respiratórios ipsilaterais diminuídos e percussão maciça, o que auxilia na diferenciação do pneumotórax hipertensivo. Taquipneia é comum, com respiração superficial. Hipotensão e taquicardia podem ocorrer devido à hipovolemia.

          O hemotórax maciço resulta do rápido acúmulo de 1500mL ou mais de sangue ou de pelo menos um terço do volume de sangue corporal na cavidade torácica, que se traduz clinicamente por veias do pescoço colabadas devido à hipovolemia, ou distendidas, se houver pneumotórax hipertensivo concomitante. O diagnóstico se dá pela associação: choque, ausência de murmúrio vesicular à ausculta e macicez à percussão.

          Na radiografia de tórax em ortostatismo, o hemotórax apresenta-se como opacidade que determina o velamento dos seios costofrênicos ipsilaterais (lateral e posterior) que tipicamente possui forma de menisco. Na posição supina, o sangue distribui-se no plano horizontal, levando a um aumento da opacidade do hemitórax, de intensidade proporcional ao seu volume. À TC de tórax, é possível visualizar o líquido distribuído posteriormente ao pulmão, com densidade de sangue, sem broncogramas aéreos e sem opacidades em vidro fosco, o que ajuda a distingui-lo das lesões do parênquima pulmonar. No trauma torácico, a TC está indicada no paciente estável hemodinamicamente, na presença de alterações como: pneumotórax ou hemotórax, múltiplas fraturas de arcos costais, alargamento do mediastino, e dor torácica persistente ou dispneia. A ultrassonografia à beira do leito também tem se mostrado em estudos recentes um método adequado para a detecção do hemotórax, assim como para sua mensuração e definição de conduta.

          O atendimento inicial ao paciente traumatizado com hemotórax baseia-se na aplicação dos protocolos de Suporte Avançado de Vida no Trauma (Advanced Trauma Life Support, ATLS), com ênfase na rápida identificação de sinais de choque hipovolêmico e/ou de comprometimento respiratório, com ressuscitação volêmica e suporte ventilatório, quando necessários, uma vez que anóxia e hemorragia são as principais causas de morte no trauma torácico. Mesmo nos pacientes sem repercussões hemodinâmicas ou respiratórias, a drenagem do hemotórax deve ser realizada com o intuito de evitar complicações como fibrotórax e empiema.

          O método de drenagem é a toracostomia com drenagem em selo d’água. Algumas situações requerem a exploração cirúrgica por toracotomia, sendo as principais: hemotórax maciço (definido pela drenagem de mais de 1500mL de sangue após a inserção do tubo), drenagem contínua de mais de 200-300mL/hora de sangue mantida por 2 a 4 horas e necessidade contínua de transfusões para estabilização hemodinâmica. 

Aspectos relevantes:

- O hemotórax é uma complicação comum de traumas torácicos contusos ou penetrantes;

- A apresentação clássica dos derrames pleurais, à radiografia de tórax em ortostatismo, é de opacidade com velamento do seio costofrênico ipsilateral em forma de menisco;

- A TC de tórax está indicada para pacientes estáveis hemodinamicamente;

- O hemotórax se apresenta à TC como um acúmulo de material líquido no espaço pleural com coeficientes de atenuação espontaneamente elevados, sem broncogramas aéreos e sem opacidades pulmonares em “vidro fosco”;

- O tratamento baseia-se na reposição de volume sanguíneo tipo específico simultânea à toracostomia e drenagem em selo d’água, enquanto pacientes graves podem necessitar de toracotomia de urgência.

Referências

Mahoozi H, Volmerig J, Hecker E. Modern Management of Traumatic Hemothorax. Journal of Trauma & Treatment. 2016;5(3):326-30.

- Boersma W, Stigt J, Smit H. Treatment of haemothorax. Respiratory Medicine. 2010;104(11):1583-1587.

Mattox K, Moore E, Feliciano D. Trauma. 7th ed. McGraw-Hill Education; 2012.

Muller C, Muller N. Tórax – Série Colégio Brasileiro de Radiologia. 2nd ed. Elsevier; 2017.

 

Responsável

Thiago Ruiz Rodrigues Prestes, Acadêmico do 9º período da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais

E-mail: ruiz.thiago[arroba]hotmail.com

Orientador

José Nelson Mendes Vieira, Professor do Departamento de Anatomia e Imagem da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais

E-mail: zenelson.vieira[arroba]gmail.com

Revisores

Lucas Raso, Joice Carneiro, Laio Paiva, Ricardo Mazilão, Profa. Viviane Parisotto

Questão de prova

(UFF - 2014) Com relação ao hemotórax pós-traumático, é correto afirmar que:

a) 15 a 20% dos pacientes podem ser tratados com apenas drenagem “em selo d’água”.

25%

b) A persistência de sangramento após drenagem “em selo d’água”, numa razão de 50 ml/hora, durante três a quatro horas consecutivas, é indicação formal de toracotomia.

25%

c) A maior parte do sangramento no tórax é resultado de lesões na circulação pulmonar de baixa pressão.

25%

d) O hemotórax maciço é, por definição, aquele em que ocorre a saída de, pelo menos, 500 ml de sangue após drenagem torácica.

25%

e) Ao exame físico, a maioria dos pacientes geralmente apresenta diminuição do murmúrio vesicular e hipertimpanismo à percussão do lobo lesado.

25%
   

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