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Caso 308

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Paciente do sexo feminino, 63 anos, história de queda da própria altura há 1 dia, com trauma contuso em joelho esquerdo. Comparece ao Pronto Atendimento com queixa de paresia em pé e tornozelo esquerdos e hipoestesia e parestesia em perna e pé ipsolaterais. Atendida no dia anterior em outro Serviço de Urgência, sendo liberada após realização de radiografias e prescrição de analgésicos. Nega comorbidades conhecidas.

Com base nos dados disponíveis e nos exames radiológicos apresentados, qual a provável hipótese diagnóstica e respectiva complicação apresentada pela paciente?

a) Fratura de planalto tibial medial e Síndrome de Esmagamento

25%

b) Fratura de planalto tibial lateral e Síndrome Compartimental

25%

c) Fratura em côndilo medial do fêmur e Síndrome de Esmagamento

25%

d) Fratura em côndilo lateral do fêmur e Síndrome Compartimental

25%
   

Análise das imagens

 

Imagem 1: Radiografia simples do joelho esquerdo, incidência anteroposterior (AP). Fratura por cisalhamento (seta amarela e linha verde tracejada) e depressão do planalto tibial lateral com pequeno deslocamento lateral de fragmento ósseo (seta vermelha).

 

 

Imagem 2: Radiografia simples de joelho esquerdo, incidência oblíqua anteroposterior externa. Fratura por cisalhamento e depressão do planalto tibial lateral (linha verde tracejada e seta amarela), com pequeno deslocamento lateral de fragmento ósseo (seta vermelha).

 

 

Imagem 3: Radiografia do joelho esquerdo, incidência perfil mediolateral. Fratura (setas amarelas) e depressão do planalto tibial, evidenciada pela depressão da eminência intercondilar (linha verde tracejada). Entesopatia patelar superior e aumento de partes moles suprapatelares (setas vermelhas).

 

Imagem 4: Radiografia simples do joelho esquerdo, incidência oblíqua anteroposterior interna. Fratura por cisalhamento (linha verde tracejada e seta amarela) e depressão do planalto tibial lateral (seta vermelha).

Diagnóstico

          As fraturas do planalto tibial podem ser classificadas, de acordo com proposta de Schatzker, em seis grupos distintos, distinguindo entre cisalhamento puro, depressão pura e associação entre esses dois padrões. I. Cisalhamento do planalto lateral; II. Cisalhamento e depressão acometendo o planalto lateral; III. Depressão isolada acometendo o planalto lateral; IV. Planalto medial; V: Ambos os planaltos; VI. Dissociação entre a epífise e a diáfise. No caso apresentado, a fratura acomete isoladamente o planalto lateral, com componente de depressão e cisalhamento e, por isso, trata-se de fratura do tipo II.

          A síndrome de esmagamento  define-se pela presença de repercussão sistêmica de trauma compressivo prolongado. A apresentação clínica inclui: choque, rabdomiólise e consequente insuficiência renal, edema local e déficits neurológicos nas áreas afetadas do corpo. A síndrome compartimental (SC) ocorre quando a pressão do compartimento excede a pressão de perfusão (valores >30mmHg), resultando em lesão isquêmica do seu conteúdo. Casos graves podem evoluir para insuficiência renal e óbito. Frequente consequência de traumas em ossos longos (75% dos casos de SC), as manifestações iniciais incluem: dor intensa e refratária ao uso de analgésicos; déficit neurológico sensitivo e motor; diminuição ou ausência de pulsos (manifestação tardia). Sem o tratamento adequado,surgemcontratura e deformidade típica no membro (contratura de Volkmann, quando acomete membros superiores).

Discussão do caso

          As fraturas do planalto tibial, as mais comuns de ossos longos, resultam de forças compressivas axiais associadas ou não a estresses em varo ou em valgo na articulação do joelho. A geometria e o desvio da fratura dependem da força; grau de flexão do joelho no momento do trauma; e, da qualidade óssea do paciente. Decorrem tanto do trauma de alta energia (acidentes automobilísticos) como os de baixa energia (quedas). A maior parte dos pacientes com a específica fratura por cisalhamento e depressão do planalto lateral possuem mais de 50 anos de idade, com certo grau de osteoporose.

          A avaliação radiográfica envolve quatro incidências: AP, perfil, e oblíquas interna e externa. Nas fraturas muito fragmentadas (cominuídas ou cominutivas) a incidência AP sob tração, tem o objetivo de retirar a sobreposição do fêmur e melhorar o alinhamento da metáfise, além de desimpactar os fragmentos periféricos e facilitar a interpretação das linhas de fratura.

          A tomografia computadorizada (TC) é útil para determinar a localização e tamanho dos fragmentos desviados (Imagens 5 e 6). A reconstrução tridimensional permite estudo da epífise tibial sob diferentes perspectivas, por isso é ferramenta fundamental para planejamento do tratamento cirúrgico (Imagens 7 e 8). A ressonância magnética não figura na rotina de avaliação, porém melhora a concordância entre observadores quanto à classificação e proposta de abordagem.

 

 

Imagem 5: TC de joelho, corte axial, nível planalto tibial, sem injeção intravenosa de meio de contraste iodado. Cisalhamento e fratura cominutiva no planalto tibial lateral (setas amarelas).

 

 

Imagem 6: TC de joelho, reconstrução coronal, sem injeção intravenosa de meio de contraste iodado, Cisalhamento e depressão no planalto tibial lateral (setas amarelas).

 


Imagem 7: TC de joelho, reconstrução tridimensional. Fratura completa no planalto tibial lateral, com deslocamento de fragmento ósseo (setas amarelas).

 

Imagem 8: TC de joelho, reconstrução tridimensional com subtração do fêmur. Cisalhamento e fratura cominutiva no planalto tibial lateral com deslocamento de fragmento ósseo (setas amarelas).

          As classificações mais utilizadas são a de Schatzker e a do Grupo AO. Na classificação de Schatzker, os grupos I, II e III são, em geral, associadas a trauma de baixa energia e os grupos IV, V e VI são fraturas-luxação do joelho, mais graves e associadas a trauma de alta energia. A classificação AO, baseada no envolvimento da superfície articular, tem correlação com a energia do trauma, estabelecendo um prognóstico mais exato (Imagem 9).

 

Imagem 9: Correlação entre classificação proposta por Schatzker e AO para fraturas do planalto tibial. I/ 41B1: cisalhamento lateral; II/41B3: cisalhamento e afundamento lateral; III/41B2: afundamento lateral; IV/41B1: cisalhamento e/ou afundamento medial; V/41C2: articular total bicondilada; VI/41C3: articular total com extensão metafisária. Fonte: Júnior MG, Fogagnolo F, Bitar RC, Freitas RL, Salim R, Paccola CAJ. Fraturas do planalto tibial. Rev. Bras. Ortop. vol.44 no.6 São Paulo 2009.

          Lesões vasculares devem ser investigadas na vigência deste tipo de fratura, com base na clínica (hematoma pulsátil, ausência de pulso) e, na ausência de pulso, na arteriografia (Imagem 10).

 

 

Imagem 10: Anatomia vascular do joelho. Fonte: Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM, Gray H. (2005). Gray's anatomy for students. Philadelphia: Elsevier/Churchill Livingstone.

          Fraturas associadas à SC constituem uma emergência médica, com a realização de uma fasciotomia descompressiva e estabilização da fratura. No caso em questão, a fasciotomia foi executada imediatamente. A paciente foi submetida a fechamento progressivo da lesão e posteriormente foi realizado enxerto cutâneo na região superolateral da incisão (Vídeo 1). Dessa forma, a detecção precoce e o tratamento adequado das fraturas do planalto tibial são críticos para minimizar a incapacidade do paciente e reduzir o risco de complicações, particularmente artrite pós-traumática.

 

 

Vídeo 1: Fasciotomia descompressiva de emergência, dos compartimentos anterior e anterolateral na perna esquerda da paciente do caso.

Aspectos relevantes

- A análise das radiografias de trauma de baixa energia no joelho deve ser minuciosa, especialmente em pacientes com osteoporose;

  • - As corticais do fêmur e da tíbia devem estar alinhadas e íntegras; havendo qualquer desnível ósseo local deve ser levantada a suspeita de fratura do planalto tibial;

  • - As incidências obliquas podem auxiliar na identificação de fraturas ocultas não visualizadas em AP e perfil;

  • - A TC permite caracterização minuciosa das alterações ósseas, do grau de desvio de fragmento(s) e o planejamento do tratamento;

  • - Em casos especiais, a ressonância magnética pode identificar fraturas incompletas e ocultas.

Referências

  • - Júnior MG, Fogagnolo F, Bitar RC, Freitas RL, Salim R, Paccola CAJ. Fraturas do planalto tibial. Rev. bras. ortop. vol.44 no.6 São Paulo2009.

  • - Yacoubian SV, Nevins RT, Sallis JG, Potter HG, Lorich DG. Impact of MRI on treatment plan and fracture classification of tibial plateau fractures. J Orthop Trauma. 2002;16(9):632-7.

  • - Lachiewicz PF, FuncikT. Factors influencing the results of open reduction and internal fixation of tibial plateau fractures. Clin Orthop Relat Res.1990;(259):210-5.

  • - S Rajagopalan. Crush Injuries and the Crush Syndrome. Med J Armed Forces India. 2010 Oct; 66(4): 317–320.

  • - Raul AT. Acute Compartment Syndrome. Jan 17, 2017. Medscape.

  • - Luciano RC, Krause M, Skaf AY. Fratura do Planalto Tibial. Projeto Diretrizes, Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia, Colégio Brasileiro de Radiologia. 9 de outubro de 2007.

Responsável

Rafael Valério Gonçalves, Acadêmico do 8º período de Medicina da FM-UFMG.

E-mail: rafaelvg[arroba]gmail.com

Orientador

Professor Dr. Túlio Vinícius de Oliveira Campos, Professor Assistente do Departamento de Aparelho Locomotor - UFMG.

E-mail: tuliovoc[arroba]gmail.com

Revisores

Lucas Raso, Wellerson Mayrink, Giovanna Vieira, Prof. José Nelson M. Vieira, Profa. Viviane Parisotto Marino.

Questão de prova

Secretaria de estado da saúde- ES (SESA/ES) 2013. Centro de seleção e promoção de eventos UnB (CESPE)

Em relação à dor lombar, uma das patologias que mais incapacitam os indivíduos em idade economicamente ativa, assinale a opção correta.

a) Para paciente com dor lombar unilateral irradiada para o flanco ipsilateral, sintomas urinários, febre e dor a punho-percussão lombar, a principal hipótese diagnóstica é discite infecciosa ou séptica.

25%

b) A maioria dos episódios de lombalgia é limitada e tem origem muscular (lombalgia mecânica ou idiopática).

25%

c) As dores na coluna sempre estão relacionadas ao reumatismo inflamatório.

25%

d) As artroses da coluna vertebral atingem apenas as pessoas em idade avançada.

25%

e) A maioria dos pacientes com dor lombar por hérnia de disco apresentam sintomas de compressão medular e dor que evolui com disfunção esfincteriana e paraparesia.

25%
   

Commentics

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