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Caso 307

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Paciente do sexo masculino, 7 anos de idade, comparece ao Pronto Atendimento (PA) com relato de dor abdominal difusa e vômitos biliosos, iniciados há 2 dias, e de ausência de evacuações há 6 dias. História de hábito intestinal constipado e de apendicectomia realizada há 6 meses. Ao exame físico, apresentava-se com abdome distendido. Feito clister com soro fisiológico durante o atendimento, sem saída de fezes. Ao toque retal não foi observado sangue. Solicitadas radiografias simples de abdome (Imagens 1 e 2).

Analisando as imagens e considerando a história do paciente, qual a etiologia mais provável para o quadro apresentado?

a) Intussuscepção intestinal

25%

b) Volvo intestinal

25%

c) Aderências peritoneais

25%

d) Hérnia inguinal

25%
   

Análise da imagem

Imagem 1: Radiografia simples do abdome, incidência anteroposterior, posicionamento em decúbito dorsal. Importante distensão gasosa de alças do intestino delgado (setas azuis).

 

Imagem 2: Radiografia simples do abdome, incidência anteroposterior, em ortostatismo. Importante distensão gasosa de alças intestinais (setas azuis) com níveis hidroaéreos intraluminais (setas vermelhas). Ausência de gases ou fezes em trajeto do intestino grosso, compatível com processo obstrutivo em topografia ileal.

Diagnóstico

           Crianças com dor abdominal, vômitos e história de cirurgia abdominal prévia podem apresentar-se com obstrução intestinal devido às aderências peritoneais, sendo a presença destas uma das principais causas de obstrução do intestino delgado em todas as faixas etárias. Os sintomas podem aparecer em até 10 anos após o procedimento cirúrgico, embora a maioria (>50%) ocorra nos primeiros 3 a 6 meses do período pós-operatório.

           Intussuscepção intestinal é a causa mais comum de obstrução em crianças até 2 anos de idade. Ocorre quando um segmento do intestino invagina através do lúmen do segmento distal adjacente, habitualmente o ileocólico. Apresenta-se com cólica abdominal intensa súbita, intermitente, fezes sanguinolentas e massa abdominal palpável. Radiografias simples do abdome podem mostrar massa de partes moles, sinais de obstrução intestinal e ausência de gases à jusante da intussuscepção (Imagem 3). O enema opaco, com sulfato de bário diluído, pode diagnosticar e até reduzir a intussuscepção (Imagem 4). A ultrassonografia tem demonstrado elevada sensibilidade (98,4%) e especificidade (96,4%) no diagnóstico desta anomalia (Imagem 5).

           Volvo ocorre quando o intestino apresenta rotação em torno do mesentério, resultando em comprometimento vascular. O volvo de intestino delgado é mais comum em neonatos com Má Rotação Intestinal Congênita. Radiografías simples do abdome podem evidenciar obstrução gastrointestinal alta. O estudo radiológico contrastado evidencia aspecto afilado da obstrução duodenal associada ao “sinal do saca-rolhas”, que traduz o volvo do intestino delgado em torno do mesentério.

           Hérnias inguinais apresentam-se como uma protuberância na virilha que se torna mais proeminente durante esforço. Sinais de encarceramento incluem aparecimento abrupto de irritabilidade, hiporexia e vômitos. A radiografia simples pode mostrar presença gasosa na alça herniada e/ou proeminência de prega inguinal.

 

Imagem 3: Radiografia simples do abdome, posicionamento em decúbito dorsal. Massa de partes moles (setas) compatível com intussuscepçao intestinal, confirmada durante prosseguimento da propedêutica. [Exame cedido pelo Serviço de Radiologia do HC-UFMG]

 

Imagem 4: Ultrassonografia abdominal. Corte transversal de segmento de intestino delgado. Sinal dos anéis concêntricos múltiplos condicionado pelas camadas do segmento invaginado (setas vermelhas), circundando porção central predominantemente ecogênica (setas brancas), caracterizando intussuscepção intestinal. [Fonte: Revista Radiologia Brasileira, nº 38, 209-218]

 

Imagem 5: Enema opaco de criança com sulfato de bário diluído – diferentes fases do exame radiológico. Intussuspeção ileocólica em processo de redução durante a introdução do meio de contraste (setas) – fases 1 e 2. [Exame cedido pelo Serviço de Radiologia do HC/UFMG]

Discussão do caso

           A obstrução intestinal consiste em um bloqueio no fluxo do conteúdo do lúmen intestinal, causando acúmulo de secreções e dilatação do intestino à montante. Pode ser classificada de acordo com a tabela:

 

Mecanismo

Obstrução

Altura

Gravidade

Evolução

1. Mecânica

2. Funcional

3. Vascular

1. Completa

2. Incompleta

1. Alta

2. Baixa

1. Simples

2. Complicada

(estrangulamento, sofrimento)

1. Aguda

2. Subaguda

3. Crônica

4. Recidivante

Fonte: Petroianu A, Miranda M, Oliveira R. Blackbook Cirurgia. Belo Horizonte: Editora Blackbook, 2008.

 

           As causas de obstrução intestinal na faixa etária pediátrica dividem-se entre as que se apresentam no período pós-natal imediato (principalmente atresia ou estenose intestinal) e aquelas que ocorrem mais tardiamente. Dentre estas, causas comuns incluem aderências pós-operatórias, intussuscepção, hérnias encarceradas, volvo, doença de Crohn, tumores e “bolo de áscaris”.

           A apresentação clínica clássica inclui dor abdominal em cólica, náuseas, vômitos e distensão abdominal. A presença de dor e vômitos precoces, em paroxismos (a cada 4-5 minutos), ou aspirado gástrico com material bilioso sugerem obstrução alta, enquanto o achado de material fecaloide, obstrução baixa. Quadros diagnosticados tardiamente podem progredir para comprometimento vascular, levando à isquemia, necrose ou perfuração de alças, podendo culminar em sepse e morte. O exame físico pode indicar possíveis complicações, como febre alta, sinais de acidose metabólica e irritação peritoneal. O toque retal é fundamental para detectar tumorações (invaginação) ou presença de sangue nas fezes (lesão da mucosa intestinal) e auxiliar em diagnósticos diferenciais.

           As radiografias simples do abdome são, habitualmente, os primeiros exames a serem realizados na suspeita de obstrução intestinal, na incidência anteroposterior, posicionamento de decúbito dorsal e ortostatismo, auxiliando no diagnóstico em até 60% dos casos. Quando a criança não consegue manter-se em ortostatismo, os posicionamentos decúbito lateral esquerdo ou decúbito dorsal com raios horizontais são alternativas. O sinal mais sugestivo é o achado de mais de dois níveis hidroaéreos em alças intestinais dilatadas (>2,5cm). A tomografia computadorizada (TC) de abdome deve ser considerada; ressonância magnética, ultrassonografia e exames radiográficos contrastados são alternativas.

            O tratamento visa principalmente aliviar a distensão, corrigir distúrbios metabólicos e remover a obstrução, devendo o paciente ser internado e encaminhado a um serviço com centro cirúrgico disponível. A abordagem inicial inclui medidas de suporte clínico, como suspensão da dieta, utilização de cateter nasogástrico para descompressão e drenagem gastrointestinal, hidratação venosa, analgesia, laxativos e antibioticoterapia para controle de translocação bacteriana. O tratamento cirúrgico é indicado nos casos de obstrução parcial refratária ao suporte clínico, obstrução total, sinais de deterioração clínica e alterações em exames de imagem consistentes com isquemia e/ou perfuração.

Aspectos relevantes

- A principal causa de obstrução intestinal mecânica em todas as faixas etárias são as aderências após cirurgias intra-abdominais;

- Sinais e sintomas clássicos de obstrução intestinal: dor abdominal em cólica, náuseas, vômitos e distensão abdominal;

- Achados radiológicos característicos: níveis hidroaéreos intraluminais e dilatação de alças intestinais;

- Complicações:  necrose intestinal, perfuração, peritonite generalizada e sepse;  

- Tratamento: medidas de suporte clínico (sondagem nasogástrica para descompressão, dieta suspensa, hidratação venosa, antibioticoterapia e analgesia) seguida de avaliação cirúrgica.

Referências

- Medscape [Internet]. Shalkow J. Pediatric Small-Bowel Obstruction. Updated 2015 Dec 11.

- Neuman M, Ruddy R. Emergent evaluation of the child with acute abdominal pain. UpToDate. Updated 2017 Jan 09.

- Neuman M. Causes of acute abdominal pain in children and adolescents. UpToDate. Updated 2016 Apr 12.

- McCollough M, Sharieff GQ. Abdominal surgical emergencies in infants and young children. Emergency Medicine Clinics of North America 21 (2003): 909-935.

- Pereira RM, Silva ACS, Pinheiro PFM. Cirurgia pediátrica: condutas clínicas e cirúrgicas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

- D’Alessandro MP. Pediatric Imaging: Gastrointestinal Diseases. Disponível em: http://www.pediatricimaging.org/PAP/GIDiseases/GIDisIndex.shtml.

Responsável

Raíra Cesar e Cezar, Acadêmica do 12º período de Medicina da UFMG

E-mail: rairacezar[arroba]gmail.com

Orientadores

Jader Pinto Santos, Médico Residente do 3º ano de Pediatria do Hospital das Clínicas da UFMG

E-mail: jaderpsantos[arroba]gmail.com

 

Maria Aparecida Martins, Professora do Departamento de Pediatria da FM/UFMG

E-mail: mariaamartins[arroba]gmail.com

 

José Nelson Mendes Vieira, Professor do Departamento de Anatomia e Imagem da FM/UFMG

E-mail: zenelson.vieira[arrobagmail.com

Revisores

Lucas Raso, André Naback, Giovanna Vieira, Joice Carneiro D. Prodígios, Arthur Melgaço, Profa. Viviane Parisotto

Questão de prova

(UFF-2014) Quais sinais e sintomas a seguir MAIS sugerem um abdome agudo obstrutivo?

a) Vômitos, febre e leucocitose

25%

b) Dor contínua, tontura e vômitos

25%

c) Distensão abdominal, dor em cólica e antecedentes de cirurgia no abdome

25%

d) Distensão abdominal, febre, dor contínua e vômitos

25%

e) Blumberg positivo, hipotensão e taquicardia

25%
   

Commentics

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