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Caso 305

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Paciente do sexo masculino, 56 anos de idade, natural e procedente de Belo Horizonte, procurou o serviço de atendimento médico especializado relatando lesões eritematoescamosas disseminadas pelo corpo, de caráter recidivante, há cerca de 20 anos. Queixa-se também de conseqüente redução da qualidade de vida e dificuldade para trabalhar e para estabelecer relações interpessoais. Relata, ainda, duas internações por eritrodermia esfoliativa e tratamento prévio com metotrexato, acitretina e fototerapia UVB-NB.

Tendo em vista a história clínica do paciente e o exame físico ilustrado pelas fotos, qual é a principal hipótese diagnóstica?

a) Doença de Bowen

25%

b) Psoríase Vulgar

25%

c) Líquen Simples Crônico

25%

d) Pitiríase Rubra Pilar

25%
   

Análise da imagem

Imagens 1: Fotos de paciente evidenciando lesões eritematoescamosas em placas, isoladas e agrupadas, acometendo o tórax anterior e membros superiores, de grande extensão. BSA (área de superfície corpórea) = 40 e DLQI (índice dermatológico de qualidade de vida) = 18.

 

Imagem 2: Fotos de paciente evidenciando lesões eritematoescamosas em placas, isoladas e agrupadas, acometendo membros inferiores, de grande extensão. BSA (área de superfície corpórea) = 40 e DLQI (índice dermatológico de qualidade de vida) = 18.

Diagnóstico

            Psoríase Vulgar é uma doença inflamatória crônica multissistêmica muito comum, que afeta predominantemente a pele e/ou as articulações. As lesões de pele são caracterizadas por placas eritematoescamosas bem delimitadas, em uma variedade de apresentações clínicas, compatível com as apresentadas.

            Doença de Bowen é um carcinoma de células escamosas (CCE) in situ com potencial significativo para crescimento lateral. Apresenta-se como placa eritematoescamosa de contornos bem definidos, geralmente solitária e em áreas fotoexpostas, de crescimento lento (Figura 1).

            Líquen Simples Crônico corresponde a alterações cutâneas recorrentes, secundárias à coçadura excessiva da pele. Traduz-se por placa única ou múltiplas, de tamanhos variados e coloração variando entre rosado, avermelhado e acastanhado, com bordas mal definidas e muito pruriginosas (Figura 2).

            A Pitiríase Rubra Pilar é uma dermatose inflamatória rara caracterizada por lesões avermelhadas e descamativas, inicialmente puntiformes, com disposição folicular e que evoluem formando placas (Figura 3).

 

Figura 1: doença de Bowen. Fonte: http://www.dermis.net/bilder/CD194/550px/img0162.jpg. [Acesso em 17 de julho de 2017, às 10:25 horas.]

 

Figura 2: Líquen Simples Crônico. Fonte: http://www.dermis.net/dermisroot/en/33054/image.htm. [Acesso em 17 de julho de 2017, às 10:28 horas]

 

Figura 3: Pitiríase Rubra Pilar. Fonte: http://www.dermatologia.net/wp-content/uploads/2014/08/piti_rubra.jpg. [Acesso em 17 de julho de 2017, às 10:35 horas]

Discussão do caso

            A psoríase é uma doença inflamatória crônica da pele e das articulações, multifatorial, com base genética, imunomediada e com grande polimorfismo de expressão clínica. Pode ocorrer em qualquer idade, com picos de incidência na segunda e na quinta década de vida, acometendo igualmente homens e mulheres.

            Caracteriza-se por hiperproliferação anormal de queratinócitos na epiderme. Normalmente, as células da pele são repostas a cada 28 dias, enquanto na psoríase isto ocorre a cada 3 a 5 dias. Alguns fatores estão associados ao surgimento e ao agravamento das lesões, como: tabagismo; trauma ou irritação cutânea; abuso de álcool; frio; estresse; alterações hormonais no pós-parto; uso de alguns medicamentos e infecção pelo estreptococo beta-hemolítico. A psoríase está relacionada a um risco aumentado para artrite psoriática e algumas desordens sistêmicas, auto-imunes e oculares (blefarite, conjuntivite, uveítes).

            A doença pode se manifestar clinicamente nas formas gutata, pustular, eritrodérmica, inversa (intertriginosa), ungueal ou em placas, sendo esta última a mais comum (80-90%). Em geral, as placas cutâneas são eritematoescamosas, prateadas, com margens bem definidas, de tamanho variável, assintomáticas (apesar de pruriginosas em alguns casos) e simetricamente distribuídas, sendo o couro cabeludo, cotovelos, joelhos e o dorso as regiões mais acometidas. As lesões podem ser localizadas ou envolver uma grande área da superfície corporal. O diagnóstico baseia-se na história clínica e no exame físico. Ocasionalmente, a biópsia de pele é realizada para confirmação diagnóstica, em casos atípicos ou para descartar outras condições suspeitas.

            Para fins de planejamento terapêutico, os pacientes devem ser agrupados de acordo com a sua gravidade, entre leve a moderada e moderada a grave (com envolvimento de mais de 10% da área de superfície corporal). Os primeiros, bem como aqueles com doença limitada, podem ser tratados com agentes tópicos, como corticosteroides e emolientes. Já os pacientes com doença moderada a grave podem requerer fototerapia ou terapia sistêmica com metotrexato, acitretina, ciclosporina ou até mesmo medicamentos imunobiológicos.

            Além da gravidade, deve-se considerar as comorbidades, as preferências, a aderência do paciente, o custo, a eficácia e a resposta ao tratamento para escolha da terapia. Nos casos graves, há prejuízo significativo na qualidade de vida dos pacientes, sendo essencial a abordagem dos aspectos psicossocial e físico da doença. É importante esclarecer que a doença não é contagiosa e que as manifestações cutâneas são controláveis, embora recidivantes.

Aspectos relevantes

- Psoríase é uma doença imunomediada bastante comum que afeta homens e mulheres igualmente;

- A apresentação clínica é muito variada, sendo em 80-90% manifestada por placas;

- Cerca de 30% dos pacientes podem desenvolver artrite psoriática;

- O diagnóstico é essencialmente clínico;

- O tratamento é individualizado, considerando-se: a gravidade do quadro, as comorbidades, as preferências e a eficácia medicamentosa, mas, especialmente, o aspecto psicossocial da doença.

Referências

- Romiti R. Compêndio de psoríase. 2a edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013.

- Sociedade Brasileira de Dermatologia. Consenso Brasileiro de Psoríase: Guia de avaliação e tratamento, 2012.

- Schon MP, Henning WB. Psoriasis. N Eng J Med. 2005; 352: 1899-912.

- Feldman SR. Epidemiology, clinical manifestations and diagnosis of psoriasis. Uptodate: 2015.

- Burris KI. Psoriasis. DynaMed. [Acesso em 26/09/2017].

Responsável

Raíra Cesar e Cezar, acadêmica do 12º período de Medicina da UFMG.

E-mail: rairacezar[arroba]gmail.com

Christina de Castro Brommonschenkel, acadêmica do 8o período de Medicina da UFMG.

E-mail: chrisbrommo[arroba]gmail.com

Orientador

Drª. Andréa Machado Coelho Ramos, médica voluntária do Ambulatório de Psoríase da UFMG.

E-mail: andrea.machadocoelho[arroba]gmail.com

Revisores

André Naback, Giovanni Carvalho, Ariádna Andrade, Thiago Ruiz, Profª Viviane Parisotto

Questão de prova

(Prefeitura Municipal de Timon – MA – 2014 – Dermatologista) A psoríase é uma doença sistêmica inflamatória crônica, não contagiosa, que afeta a pele, as unhas e, ocasionalmente, as articulações. Assinale a opção INCORRETA, relativa a esta doença:

a) É classificada como doença autoimune, embora sua fisiopatologia não esteja totalmente esclarecida.

25%

b) A predisposição genética é um fator relevante no aparecimento da doença.

25%

c) Doença de adultos, não ocorre em crianças.

25%

d) Tem formas clínicas características que podem estar sobrepostas.

25%

e) A distribuição entre os sexos é semelhante.

25%
   

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