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Caso 304

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Paciente do sexo feminino, 19 anos, refere sintomas catarrais há um mês, sem melhora após tratamento com amoxicilina e clavulanato. Há duas semanas evoluiu com piora da tosse, expectoração mucoide, febre diária de 39ºC, dor em cólica no hipogástrio direito, anorexia e perda de 7kg no período. Nega tabagismo. Exames laboratoriais: PCR 247 mg/ dL, pesquisa de BAAR positiva (+++). Foram solicitadas: radiografia de tórax nas incidências posteroanterior (PA) e perfil e tomografia computadorizada (TC) de tórax.

Analisando o caso e as imagens apresentadas, qual a manifestação clínico-radiológica presente?

a) Tuberculose primária.

25%

b) Tuberculose pós-primária.

25%

c) Tuberculose miliar.

25%

d) Tuberculose pleural.

25%
   

Análise da imagem

Imagem 1: Radiografia simples do tórax, incidência PA. Opacidades parenquimatosas com limites pouco definidos difusamente distribuídas no pulmão esquerdo, associadas à lesão escavada com parede espessa (seta amarela); podem existir lesões escavadas adicionais neste pulmão. Presença de pequena opacidade também na região superior do pulmão direito (seta azul).

 

Imagem 2: Radiografia simples do tórax em perfil. Opacidades parenquimatosas difusas no pulmão esquerdo, associadas à lesão escavada de parede espessa localizada no segmento superior do lobo inferior ipsolateral (seta amarela); podem existir lesões escavadas adicionais neste pulmão. Os seios costofrênicos posteriores não apresentam acúmulo de líquido.

 

Imagem 3: TC de tórax, reconstrução coronal, janela de pulmão. Consolidações pulmonares e opacidades em vidro fosco no segmento apicoposterior do lobo superior esquerdo. Na porção basal posterior do lobo inferior ipsolateral há lesão escavada (seta azul), com parede espessa e pequenas opacidades circunjacentes, compatíveis com disseminação endobrônquica. No lobo superior direito existem pequenas opacidades parenquimatosas (seta vermelha).

 

Imagem 4: TC de tórax, corte axial, janela de pulmão, nível da carina. Consolidações alveolares e opacidades em vidro fosco no lobo superior esquerdo. Nódulos acinares e centrolobulares nos segmentos anterior e posterior do lobo superior direito (seta).

Diagnóstico

          Tuberculose (TB) primária é a denominação dada à primoinfecção pelo Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch) que se traduz às imagens radiológicas por linfonodomegalia hilar e/ou mediastinal associada à opacidade parenquimatosa pulmonar (complexo de Ranke) que, geralmente, evolui para regressão espontânea. A maioria dos autores admite predominância de comprometimento do pulmão direito, sendo os lobos superiores mais frequentemente acometidos em crianças e os lobos médio e inferior em adultos.

            A TB pós-primária é mais comumentemente encontrada em adultos, acometendo, habitualmente, a porção apical e posterior dos lobos superiores e superior dos lobos inferiores. Nas formas iniciais, o acometimento traduz-se por tênues opacidades focais nodulares e/ou lineares. Com a progressão, surgem opacidades heterogêneas segmentares ou lobares, bilaterais em dois terços dos casos. Escavações com paredes espessas, opacidades em vidro fosco, nódulos centrolobulares e disseminação broncogênica são comuns.

          A TB miliar afeta, frequentemente, indivíduos imunossuprimidos e crianças não vacinadas, correspondendo a um padrão micronodular difuso à radiografia simples e a múltiplos nódulos de 1 a 3 mm de diâmetro, que podem se associar a espessamento de septos interlobulares, à TC.

          A TB pleural,forma mais comum da doença extrapulmonar (confira o caso 66), é caracterizada usualmente por derrame unilateral, livre ou loculado, que pode evoluir com complicações como calcificações, empiema, pneumotórax, fístula broncopleural e fibrotórax identificáveis nas imagens radiológicas.

Discussão do caso

          As diferentes formas de TB pulmonar (confira o caso 40) apresentam sinais e sintomas similares, como tosse persistente, febre vespertina, sudorese noturna e emagrecimento. Esta semelhança dificulta o diagnóstico e o reconhecimento dos casos com maior potencial de transmissibilidade populacional, o que demanda complementação propedêutica com exames laboratoriais e de imagem, e a definição da história socioeconômica.

          A TB pulmonar é um importante problema de saude pública, pela prevalência e por ser a principal forma de transmissão da doença. Assim, o diagnóstico precoce de casos bacilíferos (configura o caso 199), por meio da busca ativa dos sintomáticos respiratórios – aqueles que apresentam tosse por período de 3 semanas ou mais – deve ser realizado por todos os níveis de atenção à saude. Em populações de risco, o tempo para a busca ativa pode ser menor.

          O diagnóstico por imagem consiste, inicialmente, na análise de radiografias simples de tórax, que devem ser solicitadas para toda suspeita de TB pulmonar. Em pacientes com pesquisa de BAAR positiva, a radiografia de tórax assume função de excluir pneumopatias associadas (câncer de pulmão em tabagistas maiores que 40 maços/ano, por exemplo), além de permitir avaliar a evolução radiológica da moléstia.

          A TC, em situações de pesquisa de BAAR positiva e de alterações radiográficas sugestivas, como neste caso clínico, pode ser solicitada para avaliação mais sensível do parênquima pulmonar, vias aéreas e mediastino, como na suspeita de envolvimento extrapulmonar concomitantemente e na avaliação de pacientes sintomáticos com suspeita de sequela pela TB, mas sem radiografias prévias para comparação. Achados comuns são os nódulos confluentes de espaços aéreos ou acinares (“sinal do trevo”), nódulos centrolobulares e opacidades ramificadas (padrão em árvore de brotamento) – estes últimos indicando a forma ativa da doença. Outros achados incluem opacidades parenquimatosas do tipo consolidação e/ou em vidro fosco, espessamentos de septos interlobulares e escavações.

          O esquema básico para o tratamento da TB em adultos com TB não resistente, sem infecção pelo vírus HIV, compreende a associação de Rifampicina (R), Isoniazida (H), Etambutol (E), Pirazinamida (P), em fase de ataque de 2 meses com RHZE, seguida por fase de manutenção de 4 meses com RH, sendo acompanhada a administração dos medicamentos no regime de Tratamento Diretamente Observado (TDO). 

Aspectos relevantes

- Os sintomas de TB pulmonar são inespecíficos (tosse persistente, febre vespertina, sudorese noturna, emagrecimento), sendo necessária propedêutica complementar (estudo radiológico de tórax e BAAR) para confirmação diagnóstica;

- À TC, os achados de nódulos centrolobulares, de opacidades ramificadas (padrão em árvore de brotamento) e escavações traduzem radiologicamente a forma ativa da doença;

- A TB pós-primária é mais comum em adultos, ocorrendo por reinfecção ou reativação do Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch);

- A TB pós-primária acomete os segmentos apical e posterior dos lobos superiores e o segmento superior dos lobos inferiores, geralmente apresentando escavações e sinais indicativos de disseminação endobrônquica;

- O esquema básico de tratamento consiste em 2 meses utilizando RHZE, seguidos de mais 4 meses com RH no regime de Tratamento Diretamente Observado (TDO).

Referências

- Ministério da Saúde do Brasil. Manual de Controle para a Tuberculose no Brasil. 1ª Edição. Brasília: Ministério da Saúde; 2011.

- Brasileiro Filho G. Bogliolo Patologia. 8. Ed. Belo Horizonte: Guanabara Koogan; 2011.

- Silva CIS, Müller NL, et al.  Tórax – Série Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem. 2ª Edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017.

Responsável

Ricardo Mazilão Silva, Acadêmico do 10º período da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: ricardodma789[arroba]gmail.com

Orientadora

Lais de Oliveira Campos, Radiologista e Professora Substituta do Departamento de Anatomia e Imagem da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: laisdeocampos[arroba]gmail.com

Revisores

Thiago Heringer, Luísa Bernardino, Lucas José, Thiago Ruiz, Professor José Nelson M. Vieira, Professora Viviane Parisotto Marino.

Questão de prova

(Hospital Escola Luiz Gioseffi Jannuzi – 2014) É correto afirmar que:

a) Na tuberculose primária, os achados radiográficos mais comuns são linfonodomegalia hilar e mediastinal, e consolidação do parênquima pulmonar.

25%

b) Escavação de lesão pulmonar, doença miliar e derrame pleural são achados comuns na tuberculose primária.

25%

c) Na tuberculose pós-primária, o envolvimento dos segmentos basais dos lobos inferiores é muito comum.

25%

d) Escavação em lesão pulmonar é extremamente raro na tuberculose pós-primária.

25%

e) Nenhuma das anteriores

25%
   

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