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Caso 303

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Paciente do sexo masculino, 31 anos, comparece à Unidade de Pronto Atendimento (UPA) com queixa de dor intensa em região torácica posterior, em fincadas e queimação, há três dias. Fez uso de dipirona, sem melhora. Nega comorbidades, traumas, alergias ou uso contínuo de medicamentos. Refere que mora com a esposa, que está grávida, e com o filho de 6 anos, ambos hígidos e assintomáticos. Ao exame, foram visualizadas lesões em dorso (imagens ao lado).

Considerando-se que a esposa e o filho não apresentam história de doença relacionada ao agente etiológico desta afecção e que não há informação sobre situação vacinal, a conduta mais adequada, garantida pelo SUS (Sistema Único de Saúde), seria administrar:

a) Imunoglobulina específica e vacina contra o agente etiológico na esposa e no filho, respectivamente.

25%

b) Imunoglobulina específica e vacina contra o agente etiológico no filho e na esposa, respectivamente.

25%

c) Imunoglobulina específica para o agente etiológico na esposa, apenas.

25%

d) Vacina contra o agente etiológico na esposa e no filho.

25%
   

Análise da imagem

Imagem 1: Fotografia de região dorsal, evidenciando lesões vesiculares agrupadas em um mesmo dermátomo unilateralmente (círculos vermelho). Presença de nevo congênito em região vertebral.

 

Imagem 2: Detalhe da fotografia de região dorsal, mostrando vesículas (seta azul) agrupadas e fundo eritematoso (seta amarela).

Diagnóstico

           Erupções cutâneas vesiculosas agrupadas em um mesmo dermátomo, unilaterais, com fundo eritematoso, e associadas a dor local intensa lancinante permitem o diagnóstico clínico de herpes-zóster, causado pelo vírus varicela-zóster (VZV). Por ser o mesmo agente da varicela, esta pode ser transmitida por um portador de herpes-zóster.

           A profilaxia pós-exposição com imunoglobulina específica antivaricela-zóster (IGHAVZ) é indicada a todas gestantes suscetíveis. Objetiva-se, principalmente, evitar a varicela congênita. Outras indicações são: menores de 9 meses em surto em ambiente hospitalar, imunossuprimidos, recém-nascidos pré-termo menores de 28 semanas ou maiores de 28 semanas com mãe suscetível à varicela e recém-nascido a termo com mãe com varicela no período de cinco dias antes a dois dias após o parto. A administração deve ser feita até o quarto dia de exposição.

           A profilaxia pós-exposição com vacinação de bloqueio, empregando-se a vacina da varicela,é contraindicada em gestantes, menores de 9 meses de idade e imunossuprimidos, por ser uma vacina de vírus vivo atenuado. Ela pode ser indicada até o quinto dia de exposição a todos que não tenham contraindicações, porém, só era administrada por serviços públicos para controle de surto em ambiente hospitalar.

           O Ministério da Saúde, no entanto, divulgou nota sobre as mudanças do Calendário Nacional de Vacinação de 2018, informando que passou a recomendar e disponibilizar a segunda dose da vacina contra varicela para crianças entre 4 e 6 anos de idade. Desta forma, o filho de 6 anos, hígido, que não se enquadra nas indicações de uso da IGHAVZ, pode receber a vacina neste momento como forma de vacinação de bloqueio.

Discussão do caso

            Herpes-zóster, ou cobreiro, é uma doença infecciosa decorrente da reativação do vírus varicela-zóster, que se manifesta em pacientes com história pregressa de varicela (catapora). Este agente parasita os gânglios das raízes dorsais durante a varicela e permanece latente por anos. O mecanismo da reativação envolve alteração temporária do balanço das proteínas Oct-1 e Oct-2, importantes na vitalidade neuronal, devido a lesões cutâneas, vibração e extremos de temperatura. Em geral, a doença tem curso benigno e autolimitado, usualmente de duas semanas. Em imunodeprimidos, entretanto, costuma ser mais grave e de evolução arrastada.

            O nervo torácico é acometido na maioria dos casos, seguido do cervical, trigêmeo e lombossacro. A neuralgia é uma manifestação comum, que pode ocorrer dias antes da manifestação cutânea. Quando persistente por mais de um mês após o desaparecimento das lesões da pele, constata-se a complicação mais debilitante desta doença: a neuralgia pós-herpética. Mais frequente em idosos, está associada a depressão e suicídios, induzidos pela dor crônica, nos casos mais graves. O comprometimento do ramo oftálmico do quinto nervo, por sua vez, ocasiona o herpes-zóster oftálmico, responsável por dano ocular em cerca de 60% dos casos.

            O tratamento da doença não complicada com manifestação clínica de até 72 horas é realizado com aciclovir 800 mg via oral, 5 vezes ao dia, por 7 dias. Valaciclovir e fanciclovir também são opções antivirais. Após 72 horas, somente se realiza tratamento com antiviral se houver surgimento de novas lesões, tendo em vista o menor benefício da medicação quando não usada precocemente. Analgésicos são recomendados para controle da dor e, nos casos de neuralgia pós-herpética, medicamentos como a gabapentina podem ser utilizados.

            Atualmente, está sendo disponibilizada apenas em serviços particulares uma vacina específica contra o herpes-zóster. Ela é recomendada para imunocompetentes maiores de 50 anos, inclusive para os que já tenham tido a doença, visto que diminui a intensidade da dor em novos episódios. Essa vacina foi formulada considerando-se dados epidemiológicos de que cerca de 30% das pessoas terão a doença ao longo de suas vidas. A vacinação contra varicela na infância também pode diminuir o risco de desenvolver herpes-zóster futuramente.

Aspectos relevantes

- Herpes-zóster, ou cobreiro, é uma doença infecciosa decorrente da reativação do vírus varicela-zóster (VZV), que parasita os gânglios das raízes dorsais durante a varicela e permanece latente por anos;

- A profilaxia é realizada com vacina específica para herpes-zóster disponível em rede privada para imunocompetentes acima de 50 anos;

- A vacinação contra varicela na infância também pode diminuir o risco de desenvolver herpes-zóster;

- A partir de 2018, o SUS oferece a segunda dose da vacina contra varicela para crianças entre 4 e 6 anos;

- A profilaxia pós-exposição comimunoglobulina específica antivaricela-zóster (IGHAVZ) é indicada para todas as gestantes suscetíveis até o quarto dia de exposição, ao passo que a vacinação de bloqueio é contraindicada;

- O tratamento da doença não complicada de até 72 horas é aciclovir 800 mg via oral, 5 vezes ao dia, por 7 dias.

Referências

- Azulay RD, Azulay DR, Azulay L. Dermatologia – Azulay, 7a edição, GUANABARA KOOGAN, 2017.

- Albrecht MA, Hirsch MS, Mitty J. Epidemiology and pathogenesis of varicella-zoster virus infection: Herpes zoster. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. [Acesso em 27/02/18].

- Albrecht MA, Hirsch MS, Mitty J. Clinical manifestations of varicella-zoster virus infection: Herpes zoster. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. [Acesso em 27/02/18].

- Harrison B. Medicina Interna, 18ª edição, MC GRAW HILL, 2013.

- Brasil. Nota Informativa Nº 135-SEI/2017-CGPNI/DEVIT/SVS/MS. Informa as mudanças no Calendário Nacional de Vacinação para o ano de 2018. 26 dez 2017.

Responsável

Luísa Bernardino Valério, acadêmica do 12º período da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: luisabernardino[arroba]gmail.com

Orientadora

Drª. Júlia Fonseca de Morais Caporali, Infectologista e Professora Assistente do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: julietcaporali[arroba]hotmail.com

Revisores

Lucas Bruno Rezende, Bruno Campos, Giovanna Vieira e Profª. Viviane Parisotto.

Questão de prova

(Residência Médica – UFPE) Marcela tem 3 dias de vida, nasceu de parto normal, a termo. Sua genitora adquiriu varicela 5 dias antes do parto. Qual a conduta a ser tomada em relação à Marcela?

a) Aplicar a imunoglobulina varicela-zóster por via intramuscular.

25%

b) Como não há mais risco de transmissão, não há necessidade de nenhum tipo de profilaxia.

25%

c) Iniciar aciclovir endovenoso.

25%

d) Aplicar imunoglobulina varicela-zóster e aciclovir oral.

25%

e) Nenhuma das anteriores

25%
   

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