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Caso 301

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Primigesta, 35 anos, com 35 semanas de gestação, sem intercorrências, foi submetida à ultrassonografia obstétrica, representada pelas imagens 1 e 2. Após duas semanas, com 37 semanas de gestação, uma nova ultrassonografia foi realizada, com os cortes apresentados nas imagens 3 e 4. Batimentos cardiofetais presentes e em frequência regular.

Considerando-se a história clínica e as imagens fornecidas, pode-se afirmar que trata-se de:

a) Circular de cordão múltipla sem indicação para o parto cesárea

25%

b) Procidência de cordão e se constitui uma indicação para a indução do parto

25%

c) Inserção velamentosa de cordão com indicação para o parto cesárea imediato

25%

d) Circular de cordão múltipla com indicação para o parto cesárea

25%
   

Análise da imagem

Imagem 1: Ultrassonografia fetal, corte axial, com 35 semanas, sob análise color Doppler, revelando duplo contorno vascular (seta verde). Em seta amarela, observa-se porção cervical do canal medular do concepto.

 

Imagem 2: Ultrassonografia fetal, corte longitudinal, com 37 semanas gestacionais, sob análise color Doppler, evidenciando duplo contorno vascular (seta verde) abaixo da base do crânio (seta amarela).

 

Imagem 3: Ultrassonografia fetal, corte axial, com 37 semanas gestacionais, revelando triplo contorno vascular (setas verdes) a nível cervical (seta amarela).

 

Imagem 4: Ultrassonografia fetal, corte longitudinal, com 37 semanas gestacionais, evidenciando triplo contorno vascular (setas verdes) abaixo da base do crânio (seta amarela).

Diagnóstico

        Circular de cordão múltipla é a denominação dada à condição clínica em que o cordão umbilical dá mais de uma volta completa (de 360°) em torno do pescoço fetal. Diagnosticada usualmente ao nascimento, pode também representar um achado incidental à ultrassonografia obstétrica ou, ainda, ser suspeitada na presença de desacelerações dos batimentos cardiofetais à cardiotocografia fetal. Quando o método color Doppler é adicionado à ultrassonografia, a sensibilidade de detecção desta condição torna-se superior a 90%. A presença de circular de cordão isoladamente não exige a realização do parto cesárea. O diagnóstico pré-natal é ultrassonográfico, que registra pelo menos 75% da região cervical cercada por cordão umbilical.

        Procidência de cordão (ou procúbito) é a apresentação do cordão antes do feto no parto normal, estando íntegro o saco amniótico, sendo que o prolapso ocorre após a amniorrexe. A determinação da procidência, pela ultrassonografia obstétrica, indica a cesárea, visando a prevenção do prolapso.

        A inserção velamentosa ocorre quando o cordão umbilical se implanta nas membranas, com os vasos inserindo-se posteriormente no disco placentário. Dessa forma, envoltos apenas por membranas fetais e sem a proteção da geléia de Wharton, os vasos umbilicais tornam-se mais susceptíveis à compressão e ruptura. O diagnóstico pré-natal da inserção velamentosa de cordão baseia-se na presença de achados ultrassonográficos, como vasos umbilicais membranosos sem geléia de Wharton próximos ao sítio de inserção do cordão na placenta.

Discussão do caso

         A circular de cordão (CC) é uma condição clínica frequente na prática obstétrica (11-28% das gestações). Na maioria dos casos, não está associada a um maior risco de desfechos neonatais clinicamente significantes, como asfixia e morte fetal.

         Essa condição obstétrica descreve a situação em que o cordão umbilical envolve em 360° a coluna cervical do feto. Ainda pode ser classificada em múltipla ou única, frouxa ou apertada e em tipo A (não há formação de um nó) ou B (padrão em “nó de gravata”).

 

Imagem 5: Representações dos tipos A e B da circular de cordão. Fonte: https://stellarresearch.weebly.com/blog/is-cord-around-the-neck-nuchal-cord-a-problem-or-not.

 

         A ocorrência de CC parece ser um evento aleatório, com risco aumentado de aparecimento quando na presença de movimento fetal excessivo, cordão umbilical largo, prematuridade ou líquido amniótico aumentado. Pode regredir, desfazer-se ou persistir – principalmente nas formas múltiplas. Além disto, a prevalência de CC única é de cerca de 20,6%, enquanto as duplas e as triplas são de 2,5% e 0,2%.

         O tipo de circular impacta no curso da condição: as do tipo A podem se desfazer com o movimento fetal, enquanto as do tipo B não regridem espontaneamente e podem formar um verdadeiro nó quando o concepto atravessa caudalmente à inserção placentária do cordão.

         Raramente, a CC pode causar sequelas ou complicações fetais – como crescimento intrauterino restrito, anormalidades do neurodesenvolvimento (paralisia cerebral), acidemia (pH da artéria umbilical menor ou igual a 7,10), líquido amniótico meconial, cesárea de emergência e morte fetal.

         A ultrassonografia obstétrica não é indicada para o rastreamento de CC. Entretanto, quando descoberta por meio desta, a CC deve ser registrada em laudo médico e, como um achado isolado, não deve alterar a conduta médica em relação ao tipo de parto. Tanto em casos de fetos sem diagnóstico ecográfico prévio dessa condição, quanto naqueles diagnosticados e que não tenham optado pela cesariana, o parto pode transcorrer normalmente por via vaginal. Dessa forma, a CC isoladamente não é indicação absoluta de parto cesárea.

         Contudo, torna-se necessário o parto cesáreo quando na presença da falha de descida do polo cefálico (cesariana intraparto) e em casos de bradicardia fetal com sinais de hipoxemia aguda (cesariana de urgência). Caso essas intercorrências não ocorram, as CC são desfeitas manualmente pelo obstetra logo após a saída do polo cefálico durante o parto vaginal.

Aspectos relevantes

- A CC pode ser única ou múltipla em torno do pescoço fetal e estar frouxa ou apertada;

- Classificam-se em tipos A (não constitui um nó verdadeiro) e B (constitui um verdadeiro nó), sendo o primeiro mais relacionado com regressão espontânea;

- A CC parece ser um evento aleatório, mais comum em fetos com movimento excessivo e com cordão umbilical longo;

- Pode-se formar em qualquer idade gestacional, mas parece ser mais comum no termo;

- A incidência da CC a termo varia de 15 a 34% dos nascimentos, sendo 90% únicas;

- O diagnóstico pré-natal é ultrassonográfico, demonstrando que pelo menos 75% da região cervical está cercada por cordão umbilical.

Referências

- Schaffer L, Zimmermann R. Nuchal cord. UpToDate 2017. [Acesso em dezembro de 2017]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/nuchal-cord.

- Rezende J, Montenegro CAB. Obstetrícia fundamental. 11ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.

- Hutchon DJR. Management of the Nuchal Cord at Birth. J Midwifery Reprod Health 1: 4-6, 2013.

Responsável

Wellerson Mayrink de Paula Junior, Acadêmico do 8º período da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: wmpjr110196[arroba]gmail.com

Orientador

Drª Raquel Waleska dos Santos, especialista em Medicina Fetal e Coordenadora da Residência e do Setor de Ultrassonografia em Ginecologia e Obstetrícia do Hospital das Clínicas da UFMG.

E-mail: wsraquel[arroba]gmail.com

Revisores

Ricardo Mazilão, Lucas Raso, Thiago Ruiz, Rafael Valério, Profa. Viviane Parisotto Marino

Questão de prova

(Concurso para Servidor Técnico Administrativo - 2011 – Cargo de Médico Obstetra - Hospital Universitário Lauro Wanderley/ADAPTADA) A cesariana ainda é frequentemente praticada de forma abusiva, enquanto o fórcipe vem sendo cada vez menos utilizado. Sobre a operação cesariana e o fórcipe, é INCORRETO afirmar que:

a) As principais indicações maternas para utilização do fórcipe são: doenças cardíacas, comprometimento pulmonar, algumas condições neurológicas, exaustão, falha de progressão e parto prolongado.

25%

b) Várias são as indicações de cesariana. Dentre elas, podemos citar: prolapso do cordão umbilical, iminência de rotura uterina, distocia funcional, apresentações anômalas, placenta prévia centro total e circular de cordão diagnosticado pela ultrassonografia.

25%

c) Apesar da cesariana ser considerada como um procedimento de baixo risco e seguro, ela não é isenta de risco, pois pode ocasionar desde lesões urológicas, infecções, até morte materna.

25%

d) Acretismo placentar, placenta prévia, dor pélvica crônica são possíveis complicações em gestantes com cesarianas anteriores.

25%

e) As condições maternas para aplicabilidade do fórcipe incluem: colo completamente dilatado, bolsa das águas rota e os estreitos médio e inferior compatíveis com o volume cefálico. Já as condições fetais são: concepto vivo, cabeça insinuada e volume cefálico normal.

25%
   

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