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Caso 300

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Paciente do sexo masculino, 53 anos, previamente hígido e sem comorbidades, procura serviço de urgência queixando-se de dor intensa em membro inferior esquerdo de aparecimento súbito há poucas horas. Ao exame, estável, apresentando parestesias, edema, cianose e ausência de pulsos distais no membro doloroso. Solicitado duplex scan venoso e arterial de membro inferior esquerdo em caráter de urgência, que confirmou diagnóstico inicialmente suspeitado e ameaça à viabilidade do membro.

Diante do caso clínico exposto, das imagens disponibilizadas e do diagnóstico mais provável, qual a melhor conduta imediata para esse paciente?

a) Heparinização e fibrinólise locorregional (direcionada por cateter)

25%

b) Heparinização e fibrinólise sistêmica

25%

c) Anticoagulação com antagonista de vitamina K

25%

d) Anticoagulação plena com heparina não fracionada ou de baixo peso molecular

25%
   

Análise das imagens

Imagem 1: Fotografia dos membros inferiores do paciente em decúbito ventral: edema e cianose acometendo o membro inferior esquerdo em toda a sua extensão, mais intensos distalmente. Comparar com membro contralateral.

 

Imagem 2: Duplex scan venoso de membro inferior esquerdo: corte longitudinal de veia femoral comum esquerda com imagens intraluminais de baixa ecogenicidade sugestivas de trombo agudo (setas azuis).

 

Imagem 3: Duplex scan venoso de membro inferior esquerdo: corte transversal dos vasos poplíteos demonstrando veia poplítea esquerda com conteúdo intraluminal de baixa ecogenicidade compatível com trombo agudo (setas azuis). Artéria poplítea esquerda pérvia (setas vermelhas).

Observação: Material de baixa ecogenicidade intraluminal compatível com trombo agudo também em veia ilíaca externa esquerda. Artérias femoral comum, superficial e profunda esquerdas pérvias com fluxo trifásico e velocidades normais. Artérias poplítea, tibiais e fibulares pérvias com fluxo trifásico e velocidades reduzidas (fluxo amortecido).

Diagnóstico

          Flegmasia cerúlea dolens, diagnóstico do paciente do caso, caracterizada por trombose venosa profunda (TVP) iliacofemoral, edema, cianose e comprometimento perfusional arterial do membro afetado faz parte de um continuum de apresentações de TVP que pode evoluir com déficit sensitivomotor, síndrome compartimental, choque e gangrena venosa, ameaçando a viabilidade do membro e constituindo indicação excepcional e individualizada de heparinização e fibrinólise locorregional guiada por cateter fluoroscopicamente (i.e. com flebografia concomitante).

          A heparinização com fibrinólise sistêmica apresenta resultados inferiores à locorregional: menor recanalização venosa e mais complicações, especialmente hemorrágicas, devido à maior dose de fibrinolítico.

          Os antagonistas da vitamina K apresentam efeito pró-coagulante nos primeiros dias de sua administração, antes que seja alcançada uma razão normalizada internacional (RNI) terapêutica (usualmente entre 2,0 e 3,0), não devendo ser utilizados isoladamente em TVP sem administração conjunta de heparina.

          A anticoagulação plena com heparina não fracionada ou de baixo peso molecular previne a extensão, mas não lisa o trombo, podendo ocorrer ainda gangrena venosa do membro e, na ausência desta, elevadas taxas de síndrome pós-trombótica (ie. insuficiência venosa periférica crônica que pode evoluir com varizes, hiperpigmentação, eczema e úlceras de estase) em pacientes com TVP iliacofemoral prévia.

Discussão do caso

          A trombose venosa profunda (TVP), que possui incidência estimada em 2 milhões de casos por ano nos Estados Unidos, compõe, junto com a embolia pulmonar, sua principal complicação, o espectro do tromboembolismo venoso. Diante da suspeita diagnóstica de TVP em pacientes não hospitalizados, a probabilidade clínica deve ser estimada segundo escores validados, como os critérios de Wells (tabela 1), a partir da qual a propedêutica será ditada conforme o fluxograma 1.

 

Achado Clínico

Pontuação

Câncer ativo: tratamento para neoplasia maligna ativa nos últimos 6 meses ou atualmente em cuidados paliativos

1

Paresia, plegia ou imobilização de membros inferiores

1

Restrito ao leito por mais de 3 dias ou grande cirurgia há menos de 4 semanas

1

Hipersensibilidade em trajeto venoso

1

Edema assimétrico de todo o membro inferior

1

Diâmetro das panturrilha do membro sintomático 3 cm maior do que o contralateral (mensurado 10 cm abaixo da tuberosidade tibial)

1

Edema depressível confinado ao membro sintomático

1

Veias superficiais colaterais não varicosas

1

Trombose venosa profunda prévia

1

Diagnóstico alternativo mais provável que trombose venosa profunda

-2

Tabela 1 – Critérios de Wells para trombose venosa profunda. Probabilidade clínica segundo somatória: 0 pontos – baixa probabilidade; 1 a 2 pontos – probabilidade intermediária; 3 ou mais pontos – alta probabilidade. Adaptado e traduzido de:  Wells PS et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997 Dec 20-27;350(9054):1795-8.

          A negatividade do dímero D, por sua elevada sensibilidade, tem papel na exclusão do diagnóstico de TVP em pacientes de baixa probabilidade clínica. O duplex scan venoso com compressão é o exame de imagem diagnóstico de primeira linha para TVP. Achados característicos são: incompressibilidade de veias pelo transdutor do aparelho, imagem intraluminal compatível com trombo e ausência de fluxo ao doppler. Alternativas são angiorressonância e angiotomografia venosas. O exame diagnóstico padrão-ouro é a venografia, contudo, por ser invasivo, raramente é necessário devido à boa acurácia dos demais métodos.

 

          O manejo da TVP tem como pilar a anticoagulação plena. Classicamente, isso é feito inicialmente com heparina não fracionada (HNF) ou de baixo peso molecular (HBPM), sendo o antagonista de vitamina K administrado no mesmo dia da heparinização. Devido a sua praticidade de utilização, geralmente a HBPM é preferível à HNF. Os novos anticoagulantes orais, como os inibidores diretos do fator Xa e da trombina, têm se mostrado opções seguras, porém estudos ainda são necessários para se estabelecer sua eficácia e segurança em subgrupos específicos, como pacientes com câncer. A duração do período de anticoagulação plena deve ser individualizado, sendo preconizado um mínimo de 3 meses se os fatores que provocaram a TVP forem corrigidos. Em pacientes de alto risco para embolia pulmonar, se houver contraindicação à anticoagulação ou na falha desta, um filtro de veia cava pode ser usado.

          Em caso de indicação de fibrinólise locorregional (ver “Diagnóstico”), o rTPA (ativador tecidual do plasminogênio tecidual recombinante, ex.: alteplase) é o fármaco de escolha com janela de intervenção de até 14 dias após o início do quadro em paciente sem contraindicações ao procedimento ou comorbidades importantes. Em caso de falha, trombectomia mecânica é uma opção.

          Em suma, o paciente do caso apresentava flegmasia cerúlea dolens, com extensa TVP proximal iliacofemoropoplítea associada a isquemia do membro inferior esquerdo, sendo optado por fibrinólise locorregional guiada por cateter com rTPA com resolução do quadro (ver imagem 4).

 

 

Imagem 4: Fotografia dos membros inferiores do paciente em decúbito dorsal aproximadamente 24 horas pós-trombolise guiada por cateter: observar melhora importante do edema e normalização da coloração do membro inferior esquerdo comparando-o com o contralateral e com a fotografia 1.

Aspectos relevantes

– Diante da suspeita diagnóstica de trombose venosa profunda, o paciente deve ter sua probabilidade diagnóstica estratificada segundo o escore de Wells, o qual guiará a propedêutica complementar;

– Dímeros D têm alta sensibilidade diagnóstica para TVP, devendo ser usados para afastar esse diagnóstico em pacientes estratificados como de baixo risco;

– Duplex scan venoso é o exame de imagem de primeira linha para confirmação diagnóstica;

– O pilar do tratamento é a anticoagulação plena;

– Pacientes com ameaça à viabilidade do membro afetado (flegmasia cerúlea dolens) e extensa trombose do sistema iliacofemoral são candidatos à fibrinólise, sendo esta preferencialmente locorregional para minimização de complicações hemorrágicas.

Referências

– MARTINS, H. S. et al. Medicina de Emergência: Abordagem Prática. 11a edição. Barueri – SP: Manole 2016.

– NAVARRO, T. P. et al. Vascular Diseases for the Non-Specialist: An Evidence-Based Guide. 1a edição. Springer 2017.

– DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 – . Deep vein thrombosis; [updated 2016 Jul 29; cited 2017 Aug 19]. Available from http://web.a.ebscohost.com/dynamed/detail?vid=7&sid=b43ce319-5aa2-4e3d-b394-9f93bcd1b115%40sessionmgr4008&bdata=Jmxhbmc9cHQtYnImc2l0ZT1keW5hbWVkLWxpdmUmc2NvcGU9c2l0ZQ%3d%3d#AN=133588&db=dme. Registration and login required.

– Lee, K. A. et al. Interventional approaches to deep venous thrombosis. Curr Opin Cardiol. 2017 Jul 15. doi 10.1097/HCO.0000000000000443.

– HAIMOVICI, H. Gangrene of the extremities of Venous Origin. Circulation. 1950;1:225-240, originalmente publicado em 01/02/1950. https://doi.org/10.1161/01.CIR.1.2.225.

Responsável

Lucas Bruno Rezende, Acadêmico do 10° período de Medicina da UFMG

E-mail: lucasbrunorezende[arroba]hotmail.com

Orientador

Dr. Túlio Pinho Navarro, Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG, Coordenador do programa de pós-graduação em Ciências Aplicadas à Cirurgia e à Oftalmologia, Chefe do Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular do Hospital das Clínicas da UFMG, Chefe do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Risoleta Tolentino Neves (Belo Horizonte – MG).

E-mail: tulio.navarro[arroba]gmail.com

Revisores

Juliana Albano, Ricardo Mazilão, Thiago Ruiz, Professor José Nelson Vieira e Professora Viviane Parisotto.

Questão de prova

(Residência Médica 2014 – Seleção Unificada para Residência Médica do Estado do Ceará)

Paciente masculino, 60 anos, pós-operatório tardio de fratura do colo do fêmur esquerdo, comparece à emergência com quadro de dor intensa na perna contralateral. Ao exame, apresenta hipersensibilidade difusa no membro comprometido e edema depressível em toda a perna, mais intenso na região da panturrilha, que está com diâmetro 5 cm maior em relação à perna esquerda. Não há eritema. Qual o exame mais indicado para compravação da hipótese diagnóstica mais provável nesse caso?

 

a) Venografia

25%

b) Dosagem de d-dímeros

25%

c) Angiotomografia venosa

25%

d) Ultrassonografia com Doppler

25%

e)

25%
   

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