Você está convidado a preencher o formulário do projeto Imagem da Semana sobre o uso de redes sociais como ferramenta de ensino médico.
Pedimos que preencha os dados aqui com seriedade, a fim de melhorar nosso serviço e a estruturação do projeto. Garantimos o sigilo de todos os participantes do questionário, sua identificação não será necessária.

Anterior

Caso 03

Próximo


Clique sobre as imagens acima para aumentar

Paciente do sexo feminino, 21 anos. História pregressa de dor abdominal, tendo sido submetida a ultrassonografia que evidenciou nefrolitíase à esquerda e nódulos hepáticos de origem a esclarecer.

Analisando as imagens de ressonância magnética, onde a) sequência FSE ponderada em T2 com supressão de gordura e b-d) seqüências volumétricas pós-contraste T1 com supressão de gordura, fases arterial a equilíbrio, pode-se concluir que as duas lesões hepáticas:

a) Representam nódulos de etiologia distinta.

25%

b) Apresentam intensidade de sinal e realce pelo gadolínio típicas de hiperplasia nodular focal.

25%

c) Têm ambas aspecto típico de hemangiomas.

25%

d) Correspondem a lesões metastáticas.

25%
   

Análise da imagem

O exame está composto de imagens de Ressonância Magnética com sequências axiais ponderadas em T2 com supressão de gordura e T1 pós-contraste (gadolínio). As lesões se localizam nos segmentos VIII e IV do fígado e se apresentam com contornos regulares, bem definidos, hiperintensas nas seqüências ponderadas em T2, com realce pelo gadolínio. O realce é inicialmente periférico, centrípeto, de aspecto globuliforme, com tendência a homogeneização com o restante do parênquima na fase de equilíbrio.

Diagnóstico

LETRA C: Os achados à Ressonância Magnética são compatíveis com hemangiomas hepáticos O achado de hiperintensidade nas seqüências ponderadas em T2 confere sensibilidade de 100%, acurácia de 97% e especificidade de 92% no diagnóstico dos hemangiomas e o achado de realce globuliforme tem sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de hemangiomas de, respectivamente, 88% e 84% a 100%.

LETRA A: As lesões tem aspecto bastante semelhante, tanto nas seqüências ponderadas em T2, quando nas imagens pós-contraste, representando a mesma doença.

LETRA B: A hiperplasia nodular focal tipicamente se apresenta como nódulo hipervascular, isto é, com intensa impregnação pelo meio de contraste na fase arterial, contendo, em cerca de 50% dos casos a cicatriz central.

LETRA D: As lesões metastáticas são em geral hipovasculares.

Discussão do caso

O hemangioma é a neoplasia hepática mais comum, com incidência à autópsia variando de 0,4 a 20,0%. Estas lesões são mais freqüentemente encontradas no sexo feminino, comumente assintomáticas e descobertas de maneira incidental na investigação de outras doenças. São múltiplas em pelo menos 50% dos casos. A grande maioria das lesões é hemangioma cavernoso, mas, em raras circunstâncias podem ser hemangiomas capilares.

Microscopicamente são compostos de grandes lagos e canais vasculares. Alguns destes lagos e canais vasculares evoluem para trombose e organização fibrosa. Têm contornos bem definidos, arredondados ou lobulados.

Como citado anteriormente, geralmente os hemangiomas são descobertos incidentalmente à ultrassonografia. Dentre os métodos capazes de definir o diagnóstico com alta especificidade e sensibilidade citam-se: tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) e cintilografia com hemácias marcadas por Tc99.

A cintilografia com hemácias marcadas com Tc99 é um método específico para o diagnóstico de hemangiomas, porém, lesões pequenas não são identificadas e, não permite avaliação de outras possíveis origens da lesão hepática.

A TC tem como vantagem ser um exame amplamente disponível e de custo menor que a RM, contudo, tem a desvantagem de utilizar meio de contraste iodado, que pode estar contraindicado para alguns pacientes. A RM é um método que não utiliza meio de contraste iodado, portanto, é um método mais seguro. Tem maior acurácia, sensibilidade e especificidade no estudo dos hemangiomas hepáticos.

Nos estudos por RM, os hemangiomas se apresentam hipointensos nas seqüências ponderadas em T1 e hiperintensos nas seqüências ponderadas em T2. O achado de hiperintensidade nestas seqüências ponderadas em T2 confere sensibilidade de 100%, acurácia de 97% e especificidade de 92% no diagnóstico dos hemangiomas1. Na fase contrastada, devem ser realizadas várias séries com imagens em fase arterial, portal e de equilíbrio, além de imagens tardias. Após a administração do meio de contraste, estas lesões apresentam realce periférico, centrípeto, progressivo, globuliforme, com tendência a homogeneização nas fases tardias do estudo.

Os grandes vasos nutridores dos hemangiomas podem ser demonstrados em imagens precoces na fase contrastada. Nas imagens tardias, o contraste se difunde para grandes lagos venosos e o resultado é o realce centrípeto supracitado.

Realce periférico globuliforme tem sido identificado como específico de hemangiomas, permitindo distingui-los de metástases.  Em um estudo, o achado de realce globuliforme, isodenso em relação à aorta, foi visto em 67% dos hemangiomas e em nenhum dos casos de metástase da casuística2. 8% das metástases mostraram um realce parecido com o globuliforme, porém, este realce foi hipodenso em relação ao realce da aorta na mesma série de imagens em todos os casos. O achado de realce globuliforme tem sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de hemangiomas de, respectivamente, 88% e 84% a 100%.

Resumindo, existem características específicas dos hemangiomas nos vários exames de imagem, incluindo cintilografia com hemácias marcadas com Tc99, TC helicoidal e RM. Quando uma lesão apresenta realce globuliforme à TC, com padrão centrípeto e homogeneização tardia, nenhum outro estudo é necessário para um diagnóstico confiável de hemangioma.

Sobre a técnica da imagem

Resumidamente, a Técnica de Ressonância Magnética (RM) consiste em submeter o paciente a um campo magnético muito intenso, o que faz com que os átomos de hidrogênio no seu corpo se alinhem paralelamente ou antiparalelamente a esse campo.

Em seguida são aplicadas ondas de rádio (RF) da ordem de 10Mhz, a mesma freqüência de oscilação dos átomos de hidrogênio. Pelo princípio da ressonância, esses átomos absorvem a energia das ondas de rádio e oscilam mais intensamente. Cessando o pulso de RF, os átomos tendem a voltar ao seu estado inicial (relaxamento), liberando a energia absorvida novamente na forma de RF. Vários sensores presentes no interior de um aparelho de RM detectam essas ondas e através de cálculos complexos conseguem localizar em um espaço tridimensional a origem dessas ondas.

Além disso, fatores como densidade de prótons, tempo de relaxamento T1 e T2, presença de água livre ou tecido adiposo, influenciam as características das ondas emitidas, permitindo ao aparelho detectar o tipo de tecido de onde a RF se originou.

Ainda, ao variar a freqüência e duração dos pulsos de RF emitidos pelo aparelho de RM, consegue se acentuar algumas características dos tecidos, facilitando a detecção de lesões. São as chamadas “sequências”. As mais comuns são as sequências ponderadas em T1 (excelente definição anatômica, mas menos útil para detectar doenças) e ponderadas em T2 (alta sensibilidade para detecção de tecidos lesados). Existe ainda a sequência com supressão de gordura, útil para demonstrar patologias em órgãos com muito tecido adiposo e várias outras sequências.

Pode ser usado também um contraste, o Gadolínio (Gd), uma substância paramagnética que aumenta o sinal em sequências ponderadas em T1.

Aspectos relevantes

- Hemangioma: lesão hepática comum, ocorrendo em até 14% da população.

- Hemangioma: geralmente assintomático e encontrado acidentalmente.

- Ressonância Magnética: alta acurácia no diagnóstico de hemangioma.

- Ressonância Magnética: não utilização de radiação ionizante.

Referências

1 - McFarland EG, ayo-Smith WW, Saini S et al. Hepatic hemangiomas and malignant tumors: Improved diferentiation with heavily T2-weighted conventional spin-echo MR imaging. Radiology 1994;193:43-7.

2 - Leslie DF, Jonhson CD, Jonhson CM et al. Distinction between cavernous hemangioma of the liver and hepatic metastases on CT: Value of contrast enhancement patterns. AJR Am J Roentgenol 1995;164:625-9.

3 - Semelka RC, Brown ED, Ascher SM, Patt RH, Bagley AS, Li W, Edelman RR, Shoenut JP, Brown JJ: Hepatic hemangiomas: a multiinstitution study of appearance of T2-weighted and serial gadolinium-enhanced gradient-echo MR images. Radiology 1994; 192:401-6.

Responsáveis

Profa. Luciana Costa Silva, Professor-Assistente do Departamento de Propedêutica Complementar, Faculdade de Medicina da UFMG.

Manuel Schutze, acadêmico de medicina do 10º período da FM-UFMG. E-mail: mschutze[arroba]gmail.com

Commentics

Sorry, there is a database connection problem.

Please check back again shortly.

Bookmark and Share

Siga o Imagem:      Twitter  |    Facebook  |    Informativo semanal  |    E-mail