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Caso 299

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Paciente do sexo feminino, 79 anos de idade, queixando-se de dor abdominal difusa em cólica, associada à constipação e vômitos, há seis meses. Portadora de diabetes mellitus tipo II, hipertensão arterial sistêmica, insuficiência cardíaca, doença renal crônica estágio III e anemia. Ao exame: abdome distendido e massa palpável de aproximadamente cinco centímetros, endurecida na fossa ilíaca direita. Ruídos hidroaéreos sem alterações, ausência de sinais de irritação peritoneal. Solicitados exames de Imagem: radiografia simples de abdome (sem alterações), colonoscopia (Imagem 1) e, em sequência, tomografia computadorizada (TC) de abdome, pelve e tórax (imagem 2, 3 e 4).

Diante do quadro clínico da paciente e dos exames apresentados, qual a conduta mais adequada a ser seguida?

a) Tratamento suportivo

25%

b) Cirurgia e quimioterapia

25%

c) Quimioterapia de controle

25%

d) Cirurgia e radioterapia

25%
   

Análise da imagem

Imagem 1: Lesão tumoral estenosante, endurecida e friável em terço proximal do cólon ascendente, sem alterações nos demais segmentos colônicos à colonoscopia.

 

Imagem 2: TC de abdome e pelve, corte axial, nível fossas ilíacas, após injeção venosa de meio de contraste iodado, fase arterial, evidenciando-se lesão infiltrativa estenosante circunferencial segmentar no cólon ascendente (setas vermelhas) associada à densificação da gordura adjacente (setas amarelas).

 

Imagem 3: TC de abdome e pelve, reconstrução coronal, nível fossas ilíacas, após injeção venosa de meio de contraste iodado, fase venosa, evidenciando-se  lesão infiltrativa estenosante circunferencial segmentar no cólon ascendente (setas vermelhas) associada à densificação da gordura adjacente (seta amarela) associada à linfonodomegalia inguinal direita (seta verde) e calcificações ateromatosas no tronco celíaco e na artéria mesentérica superior (setas azuis).

 

Imagem 4: TC de tórax, nível supracarinal, após injeção venosa de meio de contraste, janela de pulmão, evidenciando-se nódulo não calcificado e escavado no lobo pulmonar superior direito (círculo vermelho) associado a nódulos adicionais não escavados em outras regiões pulmonares (não demonstrados nesta imagem), compatíveis com lesões secundárias (metástases). 

Diagnóstico

          A paciente apresenta um quadro de semiobstrução intestinal por lesão neoplásica do cólon ascendente. A idade da paciente, o quadro clínico e a elevada incidência populacional sugerem tratar-se de adenocarcinoma de cólon, posteriormente confirmado pelo exame anatomopatológico. No estadiamento, foram identificados múltiplos nódulos pulmonares não calcificados, compatíveis com metástases (estágio IV) não ressecáveis, o que torna o tratamento curativo menos eficaz. Nestes casos recomenda-se cirurgia pelo elevado risco de obstrução intestinal associada à quimioterapia pelo potencial aumento de sobrevida dos pacientes.

          Pacientes submetidos a tratamento suportivo isoladamente apresentam sobrevida média de seis meses, enquanto aqueles submetidos à quimioterapia apresentam expectativa de vida superior a dois anos, logo, esta não é a conduta mais indicada para este caso. Além disso, a cirurgia contribui para a qualidade de vida da paciente.

          A quimioterapia de controle tem indicação, mas não isoladamente, como já discutido, pois em casos selecionados, em que há obstrução intestinal ou elevado risco de obstrução, a cirurgia também está indicada.

           Cirurgia associada à radioterapia não representa a melhor opção pela baixa resposta do adenocarcinoma de cólon à radioterapia.

Discussão do caso

          O câncer colorretal (CRC) é o terceiro câncer mais diagnosticado em homens e o segundo em mulheres. Apresenta incidência estimada de 34.280 novos casos por ano no Brasil, sendo 16.660 em homens e 17.620 em mulheres, segundo dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA) de 2016.  O tipo histológico mais comum é o adenocarcinoma, que apresenta evolução insidiosa, acometendo principalmente idosos, com idade média de 70 anos ao diagnóstico.

          Os pacientes diagnosticados com CRC, geralmente, apresentam-se clinicamente de três formas distintas: 1. assintomáticos, diagnosticados pelo rastreamento; 2. quadro de obstrução intestinal aguda ou peritonite, por complicações do tumor; 3. quadro de dor abdominal (difusa) insidiosa + anemia + alterações do hábito intestinal ou hematoquezia. Cerca de 70% dos pacientes apresentam algum tipo de sintoma no momento do diagnóstico, refletindo pior prognóstico em comparação aos assintomáticos.

          Na suspeita de CRC, o exame de escolha é a colonoscopia por permitir identificar a lesão, colher amostra para estudo histopatológico e por ser capaz de identificar possíveis lesões síncronas. O diagnóstico definitivo é anatomopatológico. Após a confirmação, o estadiamento da lesão requer TC do abdome, da pelve e do tórax, que definirão o tratamento.

          O sistema de estadiamento utilizado para o CRC é o sistema TNM da American Joint Committee on Cancer (Imagem 1). No estágio I - T1 e T2 sem envolvimento de linfonodos ou metástase, ou seja, em que a lesão não ultrapassa a muscular própria da mucosa, recomenda-se a hemicolectomia; no estágio II - T3 e T4, sem envolvimento de linfonodos ou metástases, em que a muscular própria é ultrapassada, a indicação de quimioterapia adjuvante é controversa; no estágio III - T1 a T4 com acometimento linfonodal, recomenda-se hemicolectomia e quimioterapia adjuvante; e, no estágio IV - presença de metástases, indica-se apenas a quimioterapia de controle, ficando a cirurgia restrita a casos selecionados, como em obstrução intestinal ou elevado risco de obstrução.

 

Imagem 5: Esquema ilustrativo do sistema de classificação TNM para estadiamento. Adaptado de: Colorectal Cancer: Prevention, Diagnosis, and Therapeutic Options . (Acesso: <https://reference.medscape.com/slideshow/colorectal-cancer-6007241#10>).

         

          Devido a sua elevada prevalência e lenta progressão, o rastreamento do adenocarcinoma de cólon está indicado a partir dos 50 anos, com a realização de colonoscopia a cada 10 anos. Nos casos de história familiar, inicia-se o rastreamento aos 40 anos ou 10 anos antes da idade do diagnóstico do caso índice, o que ocorrer primeiro.

Aspectos relevantes

- O CRC é o terceiro câncer mais diagnosticado em homens e o segundo em mulheres;

- Sinais e sintomas de CRC: dor abdominal difusa, anemia, alteração do hábito intestinal ou hematoquezia;

- A propedêutica de escolha é a colonoscopia com confirmação histopatológica;

- O estadiamento requer TC de abdome, pelve e tórax e define a terapêutica;

- Recomenda-se rastreamento em assintomáticos (colonoscopia) a cada 10 anos, após os 50 anos de idade. Em casos de história familiar positiva, o rastreamento é específico.

Referências                                                                 

- Finlay A Macrae, MD, Johanna Bendell, MD. Clinical presentation, diagnosis, and staging of colorectal cancer. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Acesso em 30/03/2017)                                                               

- Miguel A Rodriguez-Bigas, MD, Axel Grothey, MD. Overview of the management of primary colon cancer. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Acesso em 30/03/2017)

- Jessup JM, Goldberg RM, Aware EA, et al. Colon and Rectum. In: AJCC Cancer Staging Manual, 8th, Amin MB. (Ed), AJCC, Chicago 2017. p.251.

- Chyke Doubeni, MD, FRCS, MPH. Screening for colorectal cancer: Strategies in patients at average risk. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Acesso em 30/03/2017)

- Moreno CC, Mittal PK, Sullivan PS, et al. Colorectal Cancer Initial Diagnosis: Screening Colonoscopy, Diagnostic Colonoscopy, or Emergent Surgery, and Tumor Stage and Size at Initial Presentation. Clin Colorectal Cancer 2016; 15:67.

- Torring ML, Frydenberg M, Hansen RP, et al. Time to diagnosis and mortality in colorectal cancer: a cohort study in primary care. Br J Cancer 2011; 104:934.

Responsável

Mateus Silva de Oliveira, acadêmico do 12º período da Faculdade de Medicina da UFMG

E-mail: mso.mateusoliveira[arroba]gmail.com

 

Ariádna Andrade Saldanha da Silva, acadêmica do 9º período da Faculdade de Medicina da UFMG

Email: ariadna.andrade[arroba]Hotmail.com

Orientador

Dra. Angélica Nogueira Rodrigues, Pesquisadora e Professora Adjunta da FM-UFMG do Departamento de Clínica Médica. Diretora Científica da Associação Médica do Centro-Oeste de Minas Gerais.

E-mail: angelica.onco[arroba]uol.com.br

Revisores

Rafael Valério, Bruno Campos, Prof. José Nelson Mendes Vieira, Profa. Viviane Parisotto

 

Questão de prova

(Residência Médica 2012 – PUCRS) O Sr. Augusto, 45 anos, chega ao seu consultório acompanhado pelo pai Sr. Mário Otávio, 71 anos. Sr. Augusto refere que está muito preocupado com o pai, que se apresenta pálido e emagrecido. O Sr. Mário Otávio insiste que a causa desse quadro é anemia crônica para o qual está em reposição de ferro há mais de um ano. Refere que suas fezes estão enegrecidas “como piche” [sic], com 2 a 4 episódios diários. Com base nesse caso clínico, julgue as afirmações a seguir:

I. O rastreamento para câncer colorretal na população inicia-se por pesquisa de sangue oculto nas fezes.

II. No caso do enunciado o exame inicial deveria ser a colonoscopia, que pode ser diagnóstica e auxiliar no estadiamento.

III. Nesse caso o exame essencial para o diagnóstico é a tomografia computadorizada. É o exame de escolha por ser menos invasiva.

IV. A ressecção cirúrgica (R) no sistema TNM é definida como R0: ressecção tumoral considerada pelo cirurgião como completa com todas as margens negativas examinadas pelo patologista.

 

É correto o que se afirma APENAS em:

a) I, II e IV

25%

b) I e IV

25%

c) II e IV

25%

d) I, III e IV

25%

e) I e III

25%
   

Commentics

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