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Caso 296

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Paciente do sexo feminino, 61 anos de idade, encaminhada à Urgência, com queixa de lombalgia esquerda, febre, disúria e polaciúria há sete dias. É sabidamente portadora de nefrolitíase e DRC (Cr basal 2,7 mg/dL) e está em uso regular de bicarbonato de sódio e carbonato de cálcio e de terapia antirretroviral (TARV) por ser HIV positivo, em latência clínica há 23 anos e carga viral indetectável. Ao exame físico, bom estado geral, corada, hidratada, afebril, pulsos cheios, FC 90 bpm, PA 140x90 mmHg, boa perfusão capilar periférica, eupneica, abdome livre, dor em flanco esquerdo. Solicitada propedêutica laboratorial que revelou: elevação de escórias (uréia: 169 mg/dL e creatinina: 6,32 mg/dL); acidose metabólica (pH 7,20 e HCO3 17 mEq/L); leucocitose com neutrofilia (leucócitos totais: 16.190/mm3 e neutrófilos 12.370/mm3) e infecção urinária (UR: piúria, Gram de Gota: bacilos Gram-negativos e cultura de BK negativa). A propedêutica com exame de imagem consistiu em tomografia computadorizada (TC) de abdome apresentada pela paciente ao dar entrada no Hospital das Clínicas/UFMG.

Com base nos dados disponíveis e no exame radiológico apresentado, qual a provável etiologia deste caso?

a) Tuberculose urogenital com estenose ureteral

25%

b) Obstrução por cristais de antirretroviral

25%

c) Precipitação intratubular de cálcio a partir da dieta

25%

d) Doença de Wilson

25%
   

Análise das Imagens

Imagem 1: Tomografia computadorizada (TC) de abdome, corte axial, nível renal, sem utilização de meio de contraste iodado. Hidronefrose esquerda (em vermelho) associada à presença de concreção radiopaca infracentimétrica na borda posterior do parênquima renal (em azul). Rim direito apresentando dimensões difusamente reduzidas e retrações parenquimatosas, sem dilatação das estruturas coletoras (em verde).

 

Imagem 2: Tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve, reconstrução coronal, nível renal, sem utilização de meio de contraste iodado. Hidronefrose esquerda (em vermelho) e dilatação e tortuosidade do ureter ipsilateral em toda a sua extensão (em amarelo). Rim direito com dimensões difusamente reduzidas, contornos lobulados devido retrações parenquimatosas, sem dilatação das estruturas coletoras - alterações compatíveis com etiologia pielonefrítica crônica (em verde).

Diagnóstico 

          A paciente apresenta importante uretero-hidronefrose esquerda, sem evidências de estenose ureteral e pieloureteral ou qualquer outro fator obstrutivo identificável pela TC. O sulfato de indinavir, presente no TARV, tem baixa solubilidade na urina de pH fisiológico, com alta taxa de excreção urinária, associando-se à cristalização e à formação de cálculos radiotransparentes no trato urinário, em cerca de 34,4% dos usuários da droga. Desta forma e considerando-se os exames apresentados, a obstrução por cristais de antirretroviral é a provável etiologia da uretero-hidronefrose esquerda.

          A tuberculose urogenital com estenose ureteral é uma condição associada à alteração na cultura de bacilo de Koch (BK), à piúria estéril e à hematúria, sem fator obstrutivo evidenciável ao exame de imagem. Seu diagnóstico costuma ser difícil e tardio, podendo resultar em insuficiência renal e infertilidade.

          A precipitação intratubular de cálcio a partir da dieta ocorre, em geral, com a ingestão acima de 2.000mg/dia, não constituindo fator de risco isolado para formação de cálculos, requerendo a concomitante supersaturação urinária de oxalato ou fostato. A TC é considerada exame de imagem de primeira linha para o diagnóstico destes cálculos.

          A doença de Wilson é uma afecção autossômica recessiva em que há acúmulo de cobre no organismo, principalmente no fígado, rins, cérebro e córneas. Pode cursar com acidose tubular renal distal que propicia a litíase. Os anéis de Kayser-Fleischer presentes na íris são patognomônicos. O diagnóstico de certeza requer a dosagem de cobre urinário na urina de 24 horas.

Discussão do caso

          Na suspeita de litíase do trato urinário, emprega-se, rotineiramente, métodos de imagem para a confirmação da suspeita diagnóstica, determinação da localização, mensuração do tamanho e, de suas complicações como hidronefroses e lesões parenquimatosas renais associadas. Habitualmente, solicita-se a radiografia simples de abdome, a ultrassonografia (US) dos rins e vias urinárias e, em alguns casos, a TC de abdome e pelve. Menos frequentemente, nos dias atuais, pode ser utilizada a urografia excretora, menos acurada em relação à TC. Na vigência de cólica renal, realiza-se mais frequentemente a ultrassonografia do trato urinário, um exame de menor custo, capaz de detectar cálculos radiopacos e radiotransparentes, diagnóstica na maioria dos casos de litíase renal.

          A obstrução do trato urinário por cristais de antirretroviral (presença de sulfato de indinavir, um inibidor de protease, componente da terapia para tratamento do HIV/SIDA) é resultado da  formação de cálculos radiotransparentes. A suspeição diagnóstica implica no uso de TARV, sintomas sugestivos de infecção do trato urinário (ITU), alterações laboratoriais (UR e URO) compatíveis com infecção urinária, nefrolítiase e hidronefrose em exame de imagem (Tabela 1).

 

Sérico

Creatinina, clearance da creatinina

Eletrólitos: cálcio, fosfato, magnésio

Urato

Paratormônio e Vitamina D

Urina

Urinálise, pH

Cultura

Eletrólitos: sódio, cálcio, fosfato, magnésio

Urato, oxalato, citrato, ureia

Cristalúria

Tabela 1: Rotina laboratorial recomendada para investigação de urolitíase. Fonte:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4377784/table/SFU008TB2/

         Os cálculos causados por medicamentos representam de 1 a 2% de todos os urólitos. O indinavir associa-se em geral à cristalúria assintomática, nefrolitíase e níveis elevados de creatinina (Cr) sérica (Tabela 2), sendo que cerca de 9% dos pacientes interrompem a terapia após a formação de cálculos. Os fatores de risco para a cristalização do indinavir são: depleção de volume; farmacocinética de cada indivíduo; insuficiência hepática; insuficiência renal; ligação às proteínas plasmáticas; diminuição do pH urinário; coinfecção por HCV/HBV; e utilização concomitante de aciclovir ou trimetoprima-sulfametoxazol.

 

Sintomas

Incidência (%)

Cristalúria assintomática

66

Cristalúria sintomática e/ou nefrolitíase

4-33 em terapia crônica

IRA devido à nefrite intersticial, nefropatia pelo cristal e/ou NO

20

Inflamação urotelial

74

IRC devido a NIC, atrofia tubular, hipertensão, DIN

Raro

Tabela 2: Nefrotoxicidade pelo indinavir. Insuficiência renal aguda (IRA); nefropatia obstrutiva (NO); insuficiência renal crônica (IRC); nefrite intersticial crônica (NIC); diabetes insipidus nefrogênica (DIN). Fonte:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4377784/table/SFU008TB2/

          O tratamento da nefrolitíase associada ao indinavir deve ser conservador, com hidratação (pelo menos 1,5L de líquido por dia), controle da dor, monitoramento da função renal e interrupção temporária do fármaco. Recomenda-se que os pacientes sejam monitorados com exame de urina rotina e mensuração da função renal, periodicamente durante os primeiros seis meses de terapia e, em seguida, a cada 2 anos, para detecção de mudanças na função renal e aparecimento de piúria. Outras opções terapêuticas são: litotripsia, inserção de stent e ureteroscopia (apenas em 5% dos cálculos sintomáticos).

Aspectos relevantes

– O sulfato de indinavir, presente na TARV, predispõe à cristalização e formação de cálculos renais radiotransparentes, principalmente em condições de depleção de volume, insuficiência hepática, insuficiência renal, diminuição do pH urinário, coinfecção por HCV/HBV e utilização concomitante de aciclovir ou trimetoprima-sulfametoxazol;

– A utilização do sulfato de indinavir requer monitoramento frequente para ITU e alteração da função renal, periodicamente durante os primeiros seis meses de terapia e, em seguida, a cada 2 anos;

– A US dos rins e vias urinárias é o exame inicial de escolha e identifica cálculos radiotransparentes e radiopacos;

– O tratamento da nefrolitíase associada ao indinavir deve ser conservador, com hidratação (pelo menos 1,5L de líquido por dia), controle da dor, monitoramento da função renal e interrupção temporária do fármaco;

– A TC de abdome e pelve é também exame de imagem de primeira linha no diagnóstico de cálculos renais.

Referências

– Matlaga BR, Shah OD, Assimos DG. Drug-Induced Urinary Calculi. Rev Urol. 2003 Fall; 5(4): 227–231.

– Wise GJ, Marella VK. Genitourinary manifestations of tuberculosis. 2003, Urol Clin North Am 30: 111–121.

– Havlir DV, Barnes PF. Tuberculosis in patients with human immunodeficiency virus infection. 1999, N Engl J Med 340: 367–373.

– European Association for Study of Liver (EASL). Clinical Practice Guidelines: Wilson's disease. J Hepatol. 2012 Mar;56(3):671-85 full-text.

– Wiebers DO, Wilson DM, McLeod RA, Goldstein NP. Renal stones in Wilson's disease. Am J Med. 1979 Aug;67(2):249-54.

Responsável

Rafael Valério Gonçalves, Acadêmico do 7° período de Medicina da UFMG.

E-mail: rafaelvg[arroba]gmail.com

Wellerson Mayrink de Paula Júnior, Acadêmico do 7° período de Medicina da UFMG.

E-mail: wmpjr110196[arroba]gmail.com 

Orientador

Dr. Bruno Mello Santos, Médico Urologista, Professor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: bruno[arroba]videourologia.com.br

Revisores

Lucas José, Luísa Bernardino, Ariádna Andrade, Prof. José Nelson Mendes Vieira, Profa. Viviane Parisotto

Questão de prova

(PUC-PR – CLÍNICA MÉDIA R3 2007) Qual das alternativas abaixo caracteriza as anormalidades laboratoriais encontradas em um paciente cujo diagnóstico é tuberculose urinária:

a) Densidade urinária aumentada + Piúria

25%

b) Hematúria + Leucocitúria

25%

c) Piúria + Hematúria

25%

d) Densidade urinária diminuída + Leucocitúria

25%

e) Presença de cilindros no sedimento urinário + Leucocitúria

25%
   

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