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Caso 294

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Paciente do sexo masculino, 8 anos, com queixa de baixa estatura em consulta pediátrica de rotina. A análise dos dados de seu prontuário na Unidade Básica de Atendimento revela estar abaixo do escore Z = -2 na curva de crescimento da OMS, padrão já registrado em outras consultas. Observa-se, ainda, que apresentou crescimento de aproximadamente 4cm no último ano. A curva de peso e o desenvolvimento neuropsicomotor são adequados para a faixa etária. Sem outras queixas. Altura paterna: 168cm; altura materna: 158cm. Exame físico sem alterações.

Considerando as informações e a radiografia apresentada, você considera que, provavelmente, trata-se de:

a) Puberdade precoce - idade óssea avançada.

25%

b) Baixa estatura familial - idade óssea compatível com a idade cronológica.

25%

c) Atraso constitucional do crescimento e puberdade - idade óssea atrasada.

25%

d) Causa patológica de baixo crescimento.

25%
   

Análise das imagens

Imagem 1: Comparação entre radiografia de mão e punho esquerdos do paciente,  incidência anteroposterior, e as imagens de referência para pacientes masculinos de 7 e 8 anos, respectivamente. Nesta faixa etária, a idade óssea é melhor analisada pela avaliação das epífises falangianas, observando, principalmente, sua largura em relação à metáfise. No entanto, o grau de desenvolvimento dos ossos do carpo e antebraço também deve ser levado em consideração. Nesse caso, considera-se que a idade óssea se encontra entre 7 e 8 anos. Retirado e traduzido de Gaskin, C.M., Kahn, S.L., Bunch, P.M. (2011). Skeletal development of the hand and wrist: a radiographic atlas and digital bone age companion. Oxford University Press, Inc.

 

 

Imagem 2: A idade óssea na infância é tipicamente determinada a partir de uma radiografia da mão e punho esquerdos, pois para a maioria das crianças saudáveis, há uma sequência estabelecida, constante e previsível de ossificação dos ossos do carpo, metacarpos e falanges. Como o valor preditivo dos centros de ossificação muda durante o crescimento, a análise deve concentrar-se principalmente nos centros que melhor caracterizam o desenvolvimento esquelético para a idade cronológica da criança, de maneira que:

 - 0-10 meses para mulheres e 0-14 meses em homens: ossos do carpo e epífise do radio (A);

 - 10-24 meses para mulheres e 14-36 meses em homens: número de epífises visíveis nos ossos longos da mão (B);

 - 2-13 anos para mulheres e 3-14 anos em homens: tamanho das epífises falangianas (C);

 - Puberdade tardia e pós-puberdade: grau de fusão epifisária (D).

Adaptado de Gilsanz, V. e Ratib, O. (2012). Hand bone age. Berlin: Springer.

Diagnóstico

          As variações normais não patológicas do crescimento correspondem a aproximadamente 90% das queixas de baixa estatura, representados pela Baixa Estatura Familial (BEF) e pelo Retardo Constitucional do Crescimento e Puberdade (RCCP).

          Na BEF, existe um padrão genético de baixa estatura, velocidade de crescimento no limite inferior da normalidade e idade óssea (IO) compatível com a idade cronológica, sendo o prognóstico final de estatura compatível com o padrão familiar (Figura 1). É o diagnóstico mais provável nesse caso.

          No RCCP, o padrão familiar de estatura não é baixo, mas ocorre um atraso injustificável e acentuado na IO durante a infância, resultando em uma criança com baixa estatura, apesar da velocidade de crescimento dentro dos valores de referência. No entanto, em função da maturação óssea lenta, o indivíduo interrompe o crescimento tardiamente, sendo o prognóstico final de estatura adulta adequada e compatível com o padrão familiar (Figura 1).

 

 

Figura 1: Curva de crescimento típica no retardo constitucional do crescimento e puberdade (RCCP) e na baixa estatura familial (BEF). Adaptado de Abraham, C. and Karp, R. (Downstate Medical Center).

 

          As características da puberdade precoce são crescimento acelerado e idade óssea avançada, além da maturação sexual e desenvolvimento de características sexuais secundárias antes do esperado.A grande maioria das doenças graves pode causar insuficiência de crescimento. Entretanto, como o paciente não apresentava outras alterações e o peso encontrava-se adequado, é pouco provável que a baixa estatura seja patológica.

Discussão

          Medidas seriadas do crescimento constituem um dos mais importantes parâmetros no monitoramento da saúde das crianças. Em geral, um padrão normal de crescimento sugere boa saúde, enquanto o crescimento mais lento do que o normal aumenta a possibilidade de uma doença subaguda ou crônica subjacente, incluindo uma causa endócrina de falha no crescimento. A avaliação, além de identificar possíveis doenças, também avalia a gravidade da baixa estatura e provável trajetória de crescimento, para facilitar as decisões sobre uma possível intervenção, se apropriada. É orientada respondendo às seguintes questões (Algoritmo 1):

- Quão baixa é a criança? Esta avaliação deve ser realizada pela análise da curva de crescimento apropriada para a idade e sexo. Para fins de avaliação endócrina, a baixa estatura é definida como comprimento ou altura superior a 2 desvios-padrão (DP) abaixo da média (Z-escore < -2).

- A velocidade de crescimento (VC) da criança está prejudicada? Este é o principal critério de normalidade do crescimento. Considera-se:

 

Para crianças com dois anos ou mais, deficiência no crescimento é provável se:

-       O padrão da curva da criança desviou-se para baixo atravessando duas linhas principais de percentil de altura (por exemplo, de acima do percentil 25 para abaixo do percentil 10).

-       A velocidade de crescimento for inferior a:

-       Entre 2 e 4 anos de idade: VC inferior a 5,5 cm/ano

-       Entre 4 e 6 anos de idade: VC inferior a 5 cm/ano

-       A partir dos 6 anos de idade até a puberdade: VC inferior a 4 cm/ano para meninos e VC inferior a 4,5 cm/ano para meninas

Tabela 1: Relação entre velocidade de crescimento (VC) e deficiência de crescimento. Crianças com baixa estatura e VC acima desses valores geralmente têm uma causa não-patológica de baixa estatura, como BEF ou atraso constitucional do crescimento, enquanto aquelas com VC abaixo desses pontos de corte são mais propensas a ter uma causa patológica de baixa estatura.

 

- Qual é a altura adulta provável da criança? A altura do adulto é determinada pela combinação de potencial genético e outros fatores que influenciam o crescimento somático e a maturação biológica. Nenhum método prediz com precisão a altura do adulto, e há uma grande variação na altura prevista do adulto entre os diferentes métodos. No entanto, uma estimativa da altura do adulto pode ser desenvolvida usando informações sobre altura dos membros da família biológica combinadas com informações sobre o próprio crescimento da criança e o nível de desenvolvimento esquelético. Os resultados ajudam a orientar as decisões sobre avaliação e tratamento, e também fornecem algumas informações sobre as possíveis causas da baixa estatura em um paciente específico.

           Alguns componentes da avaliação podem ser realizados na atenção primária, incluindo a interpretação inicial da curva e o potencial de crescimento (com base na altura medida dos pais da criança), cálculo da velocidade de crescimento (VC) e triagem laboratorial inicial para uma doença subjacente sistêmica ou endócrina, se houver suspeita com base nos sintomas. Se a VC for lenta, a determinação da IO deve ser realizada. Outros componentes da avaliação, incluindo a revisão dos resultados da IO e a avaliação detalhada das causas de baixa estatura, são normalmente realizados por um endocrinologista pediátrico, se disponível.

 

Algoritmo 1: Algoritmo para a avaliação de crianças com baixa estatura.

PPGD: puberdade precoce GH-dependente (precocidade sexual central); PPGI: puberdade precoce GH-independente (precocidade sexual periférica); BEI: baixa estatura idiopática; DP: desvio-padrão; RCCP: retardo constitucional do crescimento e puberdade; GH: hormônio do crescimento. Traduzido de Rogol, A.D. (2017). Diagnostic approach to children and adolescents with short stature. In M.E. Geffner (ed), UpToDate. 

Aspectos relevantes

- Medidas seriadas do crescimento constituem um dos parâmetros mais importantes no monitoramento da saúde das crianças e na avaliação da baixa estatura;

- Baixa estatura é definida como um comprimento ou altura superior a 2 desvios-padrão (DP) abaixo da média (ou seja, um Z-escore < -2), o que corresponde a uma altura que é <2,3 percentil;

- Uma estimativa da altura do adulto pode ser obtida usando informações sobre a altura dos pais, combinadas com informações sobre o próprio crescimento da criança e idade óssea;

- Velocidade de crescimento é o principal critério de normalidade do crescimento;

- O objetivo da avaliação de uma criança com baixa estatura é identificar aquelas com causas patológicas, avaliar sua gravidade e a provável trajetória de crescimento. 

Referências

- Gaskin, C.M., Kahn, S.L., Bunch, P.M. (2011). Skeletal development of the hand and wrist: a radiographic atlas and digital bone age companion. Oxford University Press, Inc.

- Gilsanz, V. e Ratib, O. (2012). Hand bone age. Berlin: Springer.

- Lima, T.F. Abordagem inicial da baixa estatura para o pediatra geral: revisão de literatura. (2011). TCC - Hospital do Servidor Público Municipal, São Paulo.

- Phillips, S.M. (2017). Measurement of growth in children. In K.J. Motil (ed), UpToDate.

- Rogol, A.D. (2017). Causes of short stature. In P.J. Snyder (ed), UpToDate.

- Rogol, A.D. (2017). Diagnostic approach to children and adolescents with short stature. In M.E. Geffner (ed), UpToDate.

- Satoh, M. (2015). Bone age: assessment methods and clinical applications. Clinical Pediatric Endocrinology, 24(4), pp.143-152.

Responsável

Lucas Augusto Carvalho Raso, Acadêmico do 11º período da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais

E-mail: lucasraso[arroba]hotmail.com 

Orientadores

Gabriela Werneck, Médica especialista em Pediatria e Endocrinologia Pediátrica, atua nos Hospitais Infantis São Camilo e João Paulo II.

Carlos Eduardo Reis da Silva, Médico especialista em Pediatria e Medicina Esportiva, pós-graduado em Cardiologia Infantil, atua no Hospital da Polícia Militar de Minas Gerais e no Hospital Infantil São Camilo.

Revisores

Bruno Campos, Ricardo Mazilão, Wellerson Mayrink, Profa. Jesiana Ferreira Pedrosa, Prof. José Nelson Mendes Vieira, Profa. Viviane Parisotto

Questão de prova

(Unicamp – Medical Residency - 2001) Um menino de 14 anos consulta por “não crescer como seus irmãos”. Refere que sempre foi menor que as crianças de sua idade, tem boa alimentação e atividade física. Nega queixas e desaceleração do crescimento. Sem história de intercorrências gestacionais ou perinatais. Pesou 2.300g e mediu 47cm ao nascimento. Teve desenvolvimento neuropsicomotor normal. A estatura da mãe é 1,60m e a do pai 1,72m, a menarca da mãe ocorreu aos 15 anos, e o pai iniciou barba aos 17 anos. Apresenta-se com peso no percentil 15 (45kg) e estatura no percentil 3(1,50m), com exame físico sem alterações. Traz radiografia de punho e mão esquerda com idade óssea compatível com 11 anos. Com os dados disponíveis, a hipótese mais provável em relação à queixa do paciente, é:

a) Baixa estatura familiar

25%

b) Deficiência de hormônio de crescimento

25%

c) Desnutrição crônica

25%

d) Hipogonadismo hipogonadotrófico

25%

e) Atraso constitucional do crescimento e desenvolvimento (maturação lenta)

25%
   

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