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Caso 293

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Paciente do sexo feminino, 41 anos, retorna ao controle ambulatorial devido a dor em articulações de quirodáctilos e pododáctilos, punhos, e joelhos. Desde 2002, queixa-se de dor, edema e rigidez, de caráter insidioso e aditivo, em punhos, interfalângicas proximais, metacarpofalângicas e cotovelos, principalmente no período matinal, com piora progressiva, sem resposta a analgésicos comuns Ao exame físico: edema de interfalângicas e metacarpofalângicas bilateral e diminuição da amplitude de movimentos, além de deformidade (hiperextensão de interfalângica proximal e flexão distal) do 5º dedo da mão direita. Sem outras alterações.

Com base na história clínica e nas imagens apresentadas, o diagnóstico mais provável é:

a) Osteoartrite degenerativa (artrose)

25%

b) Lúpus eritematoso sistêmico

25%

c) Artrite reumatoide

25%

d) Polimialgia reumática

25%
   

Análise da imagem

 

Imagem 1: fotografia da face dorsal de mãos e punhos, destacando-se edema do punho e articulações metacarpofalângicas direitas (marcação amarela) além de leve hiperextensão da articulação interfalângica proximal e flexão de interfalângica distal (dedo em "pescoço de cisne") do 5º dedo da mão direita (marcação vermelha).

 

Imagem 2: radiografia simples de mão e punho direitos, na incidência posteroanterior, evidenciando-se redução simétrica dos espaços articulares do carpo e da articulação radiocarpiana (marcação branca); pequena erosão em superfície articular interfalângica proximal do 3º dedo e desalinhamento (subluxação) da articulação interfalângica distal do 5º dedo (marcação verde) e da metacarpofalângica do polegar (marcação amarela).

Diagnóstico

          A Artrite reumatoide (AR) apresenta-se clinicamente como uma poliartrite simétrica, insidiosa, aditiva e de caráter inflamatório. Quando não tratada adequadamente, pode evoluir com a destruição das articulações, resultando em deformidades, algumas típicas, como o quirodáctilo em "pescoço de cisne" e em "botoeira".  Além disto, pode cursar com sintomas de comprometimento geral (febre, astenia, mal-estar) e acometer o subcutâneo, olhos e pulmões. As lesões observadas à radiografia simples incluem a redução difusa e simétrica do espaço articular e erosões marginais ou centrais. Nas fases tardias, observa-se subluxações, luxações e anquiloses.

          A Osteoartrite degenerativa não se associa a manifestações constitucionais, existindo dor de caráter mecânico e melhora com repouso. Compromete geralmente pequenas articulações das mãos, bem como a dos joelhos, as coxofemorais e a coluna vertebral. Não compromete punhos e tornozelos e, quando acomete interfalângicas de quirodáctilos, pode formar nódulos de Heberden, os quais não ocorrem na AR. À radiografia simples são evidenciados: estreitamento localizado do espaço articular; esclerose e cisto subcondrais; e, osteófitos marginais sem erosão articular.

          A artrite no pus Eritematoso Sistêmico (LES) é não erosiva à radiografia, contudo pode apresentar algumas deformidades em mãos, assemelhando-se à AR. O diagnóstico é sugerido por eritema malar ou discoide, fotossensibilidade, alopécia, citopenias e acometimento renal ou neurológico, típicas do LES.     

          Polimialgia Reumática é uma polimialgia e não poliartrite, de etiologia desconhecida, caracterizada por dor e enrijecimento dos músculos da cintura escapular e pélvica, mais intenso pela manhã e, menos comumente, por dores articulares das mãos e punhos, podendo inclusive acompanhar-se de febre, mal-estar e emagrecimento. Geralmente apresenta boa resposta à corticoterapia. Habitualmente, associa-se à arterite temporal e acomete mulheres acima dos 50 anos.

Discussão do caso

          A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória crônica sistêmica que acomete preferencialmente as diartrodiais (sinoviais). A prevalência mundial é de aproximadamente 1%, com predomínio no sexo feminino e de faixa etária dos 35 aos 50 anos.

          A etiologia não está definida, acreditando-se que fatores genéticos e ambientais estejam envolvidos. Indivíduos com algumas variantes de genes de HLA (como o haplótipo HLA-DRB1) têm mais chances de desenvolver a doença. O tabagismo é considerado um fator de risco para o aparecimento e desenvolvimento de formas mais graves da enfermidade.

          Histologicamente traduz-se por inflamação da membrana sinovial (sinovite), com a formação de tecido inflamatório (pannus) que é o responsável pelo aumento do líquido sinovial, pelas erosões de cartilagem articular e subcondrais.

          Na forma clássica, há o desenvolvimento de poliartrite simétrica de pequenas e grandes articulações, principalmente das mãos, punhos e pés. Cotovelos, ombros, joelhos e coluna cervical também podem ser acometidos. Além da dor, de caráter inflamatório com rigidez matinal, pode haver derrame articular. Posteriormente, principalmente na ausência de tratamento, as articulações podem sofrer deformações incapacitantes, como o desvio ulnar dos dedos das mãos e o dedo em pescoço de cisne (extensão de interfalângica proximal e flexão da distal). São observados nódulos reumatoides subcutâneos principalmente em superfícies extensoras, pleurite com derrame, nódulos pulmonares e pericardite.

          O diagnóstico pode ser difícil na fase inicial, recomendando-se utilizar os critérios de classificação de 2010 da ACR/EULAR – Colégio Americano de Reumatologia – Liga Europeia Contra o Reumatismo - (Quadro 1).

 

Quadro 1 -  Classificação da ACR e da Liga Europeia Contra o Reumatismo - EULAR, de 2010, para formas iniciais da doença. Pontuação igual ou superior a 6 configuram AR:

 

CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO ACR – EULAR PARA ARTRITE REUMATOIDE INICIAL (2010)

ENVOLVIMENTO ARTICULAR

PONTOS

1 GRANDE ARTICULAÇÃO (QUADRIL,OMBRO, JOELHO, COTOVELO,TORNOZELO)

0

2 -10 GRANDES ARTICULAÇÕES

1

1 – 3 PEQUENAS ARTICULAÇÕES (COM OU SEM GRANDES ARTICULAÇÕES)

2

4 – 10 PEQUENAS ARTICULAÇÕES (COM OU SEM GRANDES ARTICULAÇÕES)

3

>10 ARTICULAÇOES (PELO MENOS UMA PEQUENA)

5

SOROLOGIA (PELO MENOS UM DOS TESTES ABAIXO)

PONTOS

FATOR REUMATOIDE NEGATIVO E ANTI-CCP NEGATIVO

0

FATOR REUMATOIDE POSITIVO OU ANTI-CCP POSITIVO EM BAIXOS TÍTULOS (

2

FATOR REUMATOIDE POSITIVO OU ANTI-CCP POSITIVO EM ALTOS TÍTULOS (>3X VALOR SUPERIOR DE NORMALIDADE)

3

REAGENTES DE FASE AGUDA (PELO MENOS 1 TESTE)

PONTOS

VHS E PCR NORMAIS

0

VHS OU PCR ELEVADOS

1

DURAÇÃO DOS SINTOMAS

PONTOS

 

0

≥6 SEMANAS

1


          A avaliação radiológica permite estimar a extensão da doença e avaliar o tratamento. Na radiografia simples das mãos, nos casos crônicos, podem estar presentes subluxações, erosões ósseas marginais, osteopenia justarticular, diminuição do espaço articular e derrame articular. Em alguns pacientes, alterações erosivas já podem ser vistas após seis meses do início da doença (especialmente à RM, mais sensíveis para detecção de erosões menores).

          Na abordagem terapêutica, uma droga modificadora da doença (DARMD) deve ser iniciada o mais precocemente possível. Destas, o metotrexate é a primeira escolha. Anti-inflamatórios não esteroidais (AINES) e/ou glicocorticoides (em baixas doses e por poucos meses) podem ser usados para alívio da dor. Recomenda-se, ainda, que o tratamento seja conduzido por um reumatologista.

Aspectos Relevantes

- A AR é uma doença inflamatória sistêmica de etiologia desconhecida;

- A forma clássica consiste em: artrite simétrica de grandes e pequenas articulações.

- Acomete especialmente as mulheres, na faixa etária entre 35 e 50 anos;  

- Fatores de risco: alguns haplótipos de HLA e tabagismo;

- A dosagem de Anti-CCP é mais específica que o fator reumatóide embora a  ausência de ambos não exclui a hipótese de AR.

-O tratamento medicamentoso deve ser prontamente iniciado, com pelo menos uma DARMD.

Referências

- Carvalho, Marco Antonio P; Lanna, Cristina Costa Duarte; Bértolo, Manoel Barros; Ferreira, Gilda Aparecida. Reumatologia: Diagnóstico e Tratamento – 4ª Ed. Rio de Janeiro: AC Farmacêutica, 2014.

- Howard R Smith, MD. Rheumatoid Arthritis. Medscape. (Acesso em 02/06/2017).

- PJW Venables; Ravinder N Maini; Diagnosis and differential diagnosis of rheumatoid arthritis. Uptodate. (Acesso em 02/06/2017).

Responsável

Lucas José Resende – Acadêmico do 8º período da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: lucasresende.ufmg[arroba]gmail.com

Orientadora

Cristina Costa Duarte Lanna, Médica Reumatologista, Professora do Departamento do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina da UFMG.

Revisores

Ricardo Mazilão, Lucas Bruno, Laio Paiva, Prof. José Nelson Mendes Vieira, Profa. Viviane Parisotto.

Questão de prova

(SUS-SP -2014 - Acesso direto) Ao solicitar sorologia para o diagnóstico de artrite reumatoide (fator reumatoide: FR e antipeptídeos citrulinados: anti-CCP) o médico deve ter em mente que:

a) Existem pacientes com a doença, mas que são soronegativos para ambos os testes.

25%

b) Embora FR tenha baixa sensibilidade, apresenta especificidade acima de 90%.

25%

c) FR pode ser negativo, mas não anti-CCP.

25%

d) Pode haver pacientes que sejam negativos para anti-CCP, mas não para FR.

25%

e) Anti-CCP é o teste mais sensível para o diagnóstico, mas tem baixa especificidade.

25%
   

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