Você está convidado a preencher o formulário do projeto Imagem da Semana sobre o uso de redes sociais como ferramenta de ensino médico.
Pedimos que preencha os dados aqui com seriedade, a fim de melhorar nosso serviço e a estruturação do projeto. Garantimos o sigilo de todos os participantes do questionário, sua identificação não será necessária.

Anterior

Caso 292

Próximo


Clique sobre as imagens acima para aumentar

Sexo feminino, 79 anos, relata formação de massa pulsátil supraclavicular esquerda, dolorosa e de crescimento progressivo, durante internação hospitalar por urgência dialítica há 2 meses. Sem outras queixas. Sumário de alta descreve tentativa de implante de cateter de duplo lúmen em veia subclávia esquerda e trombose venosa profunda em membro superior esquerdo, com a instituição de anticoagulação com varfarina. Portadora de Doença Renal Crônica, hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2. Nega tabagismo e etilismo. Solicitada TC de tórax (imagens).

Com base na história clínica e na imagem apresentada, qual é o diagnóstico?

a) Hematoma em região supraclavicular

25%

b) Pseudoaneurisma em artéria subclávia

25%

c) Trombose em artéria subclávia

25%

d) Fístula arteriovenosa

25%
   

Análise da imagem

Imagem 1: Corte axial, nível transição cervicotorácica, de Tomografia computadorizada (TC) de tórax, sem injeção intravenosa de meio de contraste iodado. Lesão tumefaciente de partes moles na região supraclavicular esquerda, com limites definidos e paredes imperceptíveis, densidade levemente heterogênea (setas vermelhas).

 

Imagem 2: Reconstrução coronal de Tomografia computadorizada (TC) de tórax, após injeção intravenosa de  meio de contraste iodado. Lesão tumefaciente na região supraclavicular esquerda com limites definidos, paredes imperceptíveis (área verde) localizada junto à borda superior da artéria subclávia ipsilateral (seta amarela), densidade parcialmente semelhante ao conteúdo arterial adjacente (seta amarela).

Diagnóstico

            O pseudoaneurisma em artéria subclávia ocorre quando há ruptura da parede arterial com extravasamento de sangue, contido pelos tecidos perivasculares adjacentes, mantendo-se o fluxo sanguíneo contínuo entre o lúmen do vaso e o lúmen do pseudoaneurisma, através de solução de continuidade e por meio de um colo que comunica os dois lumens. É uma complicação decorrente de procedimentos endovasculares ou na colocação de cateter de subclávia em pacientes sem acesso para hemodiálise.

            O hematoma ocorre quando há ruptura da parede arterial com extravasamento de sangue para os tecidos perivasculares, porém semcontinuidade como vaso, cuja massa evolui com coagulação. Há aumento  de volume local, frequentemente sem pulsatilidade. Entretanto, na vigência de pulsatilidade, a ruptura se restringe à parede anterior, não acometendo as paredes laterais, como no pseudoaneurisma.

            A trombose arterial é uma complicação rara de procedimentos vasculares e ocorre mais frequentemente quando a abordagem braquial é utilizada. Os pacientes queixam-se de parestesia, dor, frialdade do membro e redução ou ausência de pulso distal ao trombo.

            A fistula arteriovenosa dá-se como formação de um pequeno trajeto entre os dois vasos, com o sangue fluindo da artéria com alta pressão para a veia de baixa pressão de modo contínuo. Pode ocorrer durante a punção com a agulha, se houver transfixação da artéria e veia simultaneamente, complicação comum após implantes de cateteres ou de procedimentos intervencionistas. Apresenta frêmito e sopro contínuo no local.

Discussão do caso

            O pseudoaneurisma (PSA), ou falso aneurisma, surge a partir de uma ruptura de parede arterial, formando uma coleção de sangue com fluxo contínuo entre ela e o interior da artéria, através de um pequeno trajeto denominado colo (Figura 3). Seu limite é o tecido extravascular adjacente ou a adventícia da artéria, diferentemente do aneurisma verdadeiro, que é uma dilatação sacular ou fusiforme localizada, formada pela própria parede do vaso. É uma possível complicação de procedimentos endovasculares, canulação repetida da mesma região para hemodiálise e ferimentos traumáticos, principalmente penetrantes. Dentre as complicações vasculares, o PSA é a segunda mais frequente com incidência variando de 0,5% a 8%, sendo os principais fatores de risco: compressão manual inadequada, paciente em anticoagulação, obesidade, idade maior que 65 anos, cateterização simultânea de artéria e veia, hemodiálise e doença arterial periférica.

 

Figura 3: Tipos de aneurismas. Fonte: HANDS, L. Oxford Specialist Handbook – Vascular Surgery. Pg.7 (2015).

 

            O PSA apresenta-se como massa pulsátil de consistência firme, com sopro sistólico audível sobre o sítio de inserção do cateter. Surge de 24 horas até 7 dias após o procedimento realizado. Quando volumoso, pode comprimir estruturas nervosas adjacentes, levando a sintomas neuropáticos (como parestesia), compressão venosa e isquemia da pele local. Eventualmente podem ocorrer tromboembolia, necrose local e anemia.

            O diagnóstico é feito associando-se dados clínicos (anamnese e exame físico) a achados de exames de imagem. Pode-se solicitar o duplex scan para confirmar o diagnóstico, diferenciando PSA de hematoma e fístula, e avaliar a morfologia e localização do PSA. A angiografia avalia toda a árvore arterial distal à lesão, sendo um método considerado invasivo. A angiotomomografia, quando disponível, é uma boa opção e vem sendo progressivamente utilizada.

            Os tratamentos disponíveis atualmente para manejo do PSA são: conservador (PSA 5 cm. Este reparo, quando direto, envolve a abordagem direta da artéria com abertura do PSA, enquanto a técnica endovascular envolve a colocação de stent revestido, sendo uma alternativa menos invasiva, com menor morbimortalidade, mas não factível em todos os casos.

Aspectos relevantes

- Pseudoaneurismas (PSA) são massas pulsáteis, com expansão de todas as paredes (anterior e laterais), associadas a sopro sistólico supraclavicular em pacientes com relato de procedimentos endovasculares prévios;

- São fatores de risco para PSA: HAS, obesidade, anticoagulação, hemodiálise, doença arterial periférica e compressão manual inadequada em procedimentos;

- É fundamental diferenciar PSA de hematoma, além de descartar trombose arterial e fístula arteriovenosa; principais complicações vasculares;

- Na suspeita clínica, pode-se utilizar principalmente duplex scan ou angiotomografia para confirmação diagnóstica;

- O tratamento pode ser: conservador, compressão guiada por ultrassonografia, injeção intra-aneurismática de trombina guiada por ultrassonografia ou reparo cirúrgico (direto ou endovascular).

Referências

- Jack L Cronenwett, MD. Rutherfords – Vascular Surgery 7th edition. Saunders Press. 2010.

- Joseph P Carrozza, MD; Donald Cutlip, MD; Gordon M Saperia, MD, FACC. Complications of diagnostic cardiac catheterization. UpToDate [internet] 2017 [acesso em Nov2017]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/complications-of-diagnostic-cardiac-catheterization.

- Linda Hands, Matt Thompson. Oxford Specialist Handbook – Vascular Surgery. Oxford University Press. 2015.

- Mark Little, FRCP, PhD, Karen Woo, MD. Nonthrombotic complications of arteriovenous hemodialysis access. UpToDate [internet] 2017 [acesso em Nov2017]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/nonthrombotic-complications-of-arteriovenous-hemodialysis.

Responsável

Giovanni Oliveira Carvalho, Acadêmico do 7º período da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: gocarvalho91[arroba]gmail.com

Orientador

Dr. Túlio Pinho Navarro - Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG, Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Ciências Aplicadas à Cirurgia e à Oftalmologia, Coordenador do Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Coordenador do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Universitário Risoleta Tolentino Neves (Belo Horizonte-MG).

E-mail: tulio.navarro[arroba]gmail.com

Revisores

Lucas Raso, Thiago Heringer, André Naback, Giovanna Vieira, Prof. Dr. José Nelson Mendes Vieira, Profª. Dra. Vivianne Parisotto.

Questão de prova

(Residência Médica UFT 2015) Os procedimentos endovasculares são realizados de forma minimamente invasiva. Quanto às complicações dos procedimentos endovasculares, qual das alternativas é FALSA?

a) Dissecções anterógradas são normalmente autolimitadas, não necessitando de tratamento

25%

b) Em casos de sinais clínicos de hipovolemia sem hematoma visível, deve-se pensar em hemorragia para o retroperitônio

25%

c) O surgimento de fístulas arteriovenosas é uma complicação incomum e com surgimento geralmente tardio

25%

d) A presença de placa de ateroma na parede do vaso aumenta o risco de dissecção

25%

e) O pseudoaneurisma é uma possível complicação da técnica endovascular e pode ser necessária abordagem cirúrgica para o seu tratamento

25%
   

Commentics

Sorry, there is a database connection problem.

Please check back again shortly.

Bookmark and Share

Siga o Imagem:      Twitter  |    Facebook  |    Informativo semanal  |    E-mail