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Caso 291

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Paciente do sexo masculino, de 54 anos, encaminhado ao Serviço de Emergência referindo dor em membros após queda de 6m de altura. Não há relato de trauma craniano, perda da consciência, vômitos ou convulsões. Ao exame: hemodinamicamente estável e em uso de colar cervical apresentando tetraparesia espástica com força motora grau II/V em MMSS distal e proximalmente, grau III/V em MMII e sinal de Babinski presente bilateral-mente. Sem outras alterações. Solicitada tomografia computadorizada (TC) de coluna total e, posteriormente, ressonância magnética (RM), conforme apresentados.

Com base na história clínica e nas imagens apresentadas, qual é o diagnóstico?

a) Síndrome anterior da medula

25%

b) Síndrome posterior da medula

25%

c) Síndrome de Brown-Sequard

25%

d) Síndrome central da medula

25%
   

Análise da imagem

Imagem 1: TC da coluna cervical, reconstrução sagital. Presença de reações osteofíticas somatomatoginais de C4 a C7,  redução dos espaços discais C5-C6 e C6-C7 compatíveis com doença osteoartrítica degenerativa.

 

Imagem 2: RM da coluna cervical. Corte sagital, ponderada em T2. Medula edemaciada com áreas de hiperssinal em seu parênquima, principalmente em porção central medular (setas vermelhas). Reações osteofíticas somatomarginais posteriores de C3 a C7, exercendo efeito compressivo sobre a medula espinhal. Compatível com doença osteoartrítica degenerativa (setas azuis).

 

Imagem 3: RM de coluna cervical. Corte sagital, sequência STIR (supressão de gordura). Medula edemaciada com áreas de hiperssinal em seu parênquima, principalmente em porção central medular (setas vermelhas). Reações osteofíticas somatomarginais posteriores de C3 a C7 exercendo efeito compressivo sobre a medula espinhal compativel com doença osteoartrítica degenerativa (setas azuis).

 

Imagem 4: RM da coluna cervical. Corte axial, ponderada em T2. Medula edemaciada com áreas de hiperssinal em parênquima, principalmente em porção central medular (contorno vermelho).

Diagnóstico

            Síndrome central da medula (SCM) é caracterizada pela perda de força motora nos membros, mais acentuada nos superiores que nos inferiores, decorrente de lesões de hiperextensão com estenose preexistente do canal medular cervical (comumente doença osteoartrítica degenerativa, em indivíduos com mais de 50 anos), com ou sem fratura frequentemente secundária à queda frontal com impacto facial, compatível com o caso apresentado.

            Síndrome anterior da medula ocorre com perda variável da motricidade e da sensibilidade para dor e temperatura, funções dos tratos corticoespinhal e espinotalâmico (anterior), respectivamente. Frequentemente está associada a uma herniação traumática do disco intervertebral ou a fraturas-luxações da coluna. Das lesões incompletas é a de pior prognóstico.

            Síndrome posterior da medula é outra síndrome incompleta, em que há comprometimento dos fascículos grácil e cuneiforme, localizados em coluna posterior. É rara e suas causas incluem a tabes dorsalis (complicação tardia da infecção sifilítica), esclerose múltipla e deficiência de vitamina B12. Há perda da propriocepção, do tato epicrítico e da sensibilidade vibratória com comprometimento da sensibilidade cinético-postural que condiciona aparecimento de ataxia e estero-anestesia.

            Síndrome de Brown-Sequard é decorrente de hemissecção medular, geralmente causada por traumatismo penetrante que se manifesta clínicamente, em sua forma clássica, por comprometimento motor ipsilateral (trato corticoespinhal) e perda da sensibilidade postural (posterior – fascículos grácil e cuneiforme), concomitante à perda contralateral da sensibilidade térmica e à dor, em níveis abaixo da lesão (trato espinotalâmico lateral).

Discussão do caso

            Considera-se como lesão medular incompleta secundárioa a trauma quando há qualquer função preservada abaixo do nível lesionado. Tais lesões são representadas por síndromes (Figura 1), das quais a SCM é a mais comum. Afeta predominantemente homens, em uma distribuição bimodal, com uma prevalência de 15% a 25% nos EUA.

            A SCM ocorre mais comumente por trauma, em contexto de queda para a frente onde o queixo é golpeado e há hiperextensão cervical no momento. Os idosos que frequentemente possuem espondilose cervical subjacente são mais susceptíveis à irritação ou compressão da medula posterior pelo ligamentum flavum posterior ou à compressão medular anterior pelas lesões degenerativas prévias, geralmente traduzidas por osteófitos (Figura 2). Estes mecanismos desencadeiam sintomas decorrentes do edema ou do sangramento local pós-traumático. O efeito compressivo central subseqüente, junto com o comprometimento vascular do território de irrigação da artéria espinhal anterior, gera deficiências motoras apendiculares desproporcionais, devido à anatomia do trato corticoespinhal, em que as fibras dos braços localizam-se medialmente e as das pernas, lateralmente. Assim, os membros superiores são mais afetados do que os inferiores (Figura 3).

            As manifestações clínicas mais comuns são a cervicalgia e a diminuição da força nos MMSS (especialmente as mãos) em comparação aos MMII. Os déficits sensoriais podem ser variáveis, porém os mais comuns são encontrados em uma distribuição "cape-like" (pescoço, parte superior das costas e inferiormente às extremidades superiores posteriores). Retenção urinária e priapismo também são descritos, bem como sinais de disfunção do neurônio motor superior. A sensibilidade sacral geralmente é preservada, denotando o caráter incompleto da lesão.

            A propedêutica por imagem é essencial para o diagnóstico. Radiografias simples de região cervical podem delinear fraturas e luxações, porém têm seu papel limitado pela baixa sensibilidade, preferindo-se a TC imediata, quando disponível, no paciente hemodinamicamente estável, demonstrando as lesões ósseas associadas que necessitem de tratamento imediato, embora não permita adequada avaliação da medula espinhal. Para definição do comprometimento medular, a RM é o método indicado. As sequências T2 são mais sensíveis para edema, enquanto as sequências de STIR são mais sensíveis para lesão ligamentosa associada. Os achados dependem da gravidade do trauma e da presença de estenose pré-existente do canal raquiano,  incluindo: compressão, edema ou hematoma medular (mau prognóstico). Em T1, a região afetada geralmente é de sinal isointenso em comparação ao parênquima medular não acometido e, em T2, há hipersinal central no nível afetado, indicando edema/contusão.

            O prognóstico é favorável com a reabilitação física e terapia ocupacional, sendo o padrão de recuperação bem característico: primeiro a força motora dos MMII, função vesical e, posteriormente, a musculatura proximal dos MMSS. O tratamento cirúrgico raramente está indicado, restrito aos casos de progressão da compressão e instabilidade medulares, consitindo de descompressão e fusão cervical anterior, sem consenso quanto ao melhor momento para sua execução.

 

Figura 1: Fonte: Ernest E. Moore, David V. Feliciano, Kenneth L. Mattox. Trauma. 7th edition.

 

Figura 2: Fonte: http://emedicine.medscape.com/article/321907-overview.

 

Figura 3: Fonte: Bernard Robinson, MD. Fellow of the American Association of Neurological Surgeons (FAANS). http://www.aans.org.

Aspectos relevantes

- SCM é a lesão medular incompleta mais comum, caracterizada por insuficiência motora desproporcionalmente maior em membros superiores em comparação aos inferiores, com grau variável de perda sensorial;

- A causa mais comum é o trauma, que provoca hiperextensão cervical (queda frontal com impacto facial) em indivíduos com estenose preexistente do canal medular cervical (espondilose);

- A RM é o método que melhor avalia o comprometimento medular. Em T1, a região afetada possui sinal isointenso, enquanto T2 revela hipersinal centralmente e indica edema/contusão com ação compressiva; 

- O tratamento é, habitualmente, conservador exceto quando há compressão medular persistente ou progressiva (descompressão). 

Referências

- American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support - ATLS - Student course manual. 9th edition, 2012.

- Ernest E. Moore, David V. Feliciano, Kenneth L. Mattox. Trauma. 7th edition. McGraw Hill Professiona; 2012.

- Robert R Hansebout, MD and Edward Kachur. Acute traumatic spinal cord injury. UpToDate [internet] 2017 [acesso em Ago2017]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/acute-traumatic-spinal-cord-injury?source=history_widget.

- James Guest et al. Traumatic central cord syndrome: results of surgical management. J. Neurosurg: Spine,  Volume 97, July, 2002.

- Traumatic spinal cord injury. Radiopaedia. Disponível em: https://radiopaedia.org/articles/traumatic-spinal-cord-injury-1.

- Marcelo Bordalo Rodrigues. Diagnóstico por imagem no trauma raquimedular – princípios gerais. Rev Med (São Paulo). 2011 out.-dez.;90(4):174-84.

Responsável

Giovanna Vieira Moreira, Acadêmica do 11º período da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: giovieiramoreira[arroba]gmail.com

Orientador

Marcelo Magaldi Ribeiro de Oliveira, Neurocirurgião e Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: mmagaldi[arroba]hotmail.com

Revisores

Dr. Carlos Magno da Silva (Neurocirurgião e Neurorradiologista do HC-UFMG), Lucas Raso, André Naback, Laio Paiva, Eduardo Paolinelli, Bruno Campos, Juliana Albano, Profa. Viviane Parisotto.

Questão de prova

(Residência médica - PUC-PR - HUC/ISCMC/HMSC - 2014) Em relação às síndromes de lesão da medula espinal, é CORRETO afirmar que:

a) A síndrome de Brown-Séquard apresenta o prognóstico menos favorável com perda ipsilateral da função motora e da propriocepção e contralateral da sensação tátil e dolorosa.

25%

b) A síndrome da medula central é mais comum nos jovens.

25%

c) A síndrome da medula posterior apresenta acometimento da sensibilidade à dor e temperatura.

25%

d) A síndrome da medula anterior acomete os dois terços anteriores da medula, incluindo os tratos espinotalâmico e corticoespinal, resultando em perda total das funções motoras e sensoriais distais à lesão.

25%

e) A síndrome da medula central apresenta-se com paralisia flácida dos membros inferiores e espástica dos membros superiores.

25%
   

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