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Caso 29

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Paciente do sexo feminino, 35 anos, trazida ao Pronto Socorro por familiares com relato de ter sido encontrada inconsciente próximo a uma escada, durante uma festa. No momento acordada, confusa e com sinais de embriaguez. Sem mais alterações ao exame.

Com base no exame ao lado e na história, a melhor conduta seria:

a) Iniciar terapia com antibióticos

25%

b) Realizar uma endoscopia

25%

c) Fazer uma punção pleural

25%

d) Dar alta, pois o exame está normal

25%
   

Análise da Imagem

Radiografia de tórax em PA, mostrando objeto circular localizado no esôfago (não há alteração da luz da traquéia), na altura de T1, compatível com deglutição de uma moeda, que se encontra impactada no esôfago.

Diagnóstico

O exame radiológico mostra uma moeda impactada no esôfago da paciente. Foram feitas imagens subsequentes (veja abaixo) e em seguida foi realizada a retirada do objeto por endoscopia (alternativa correta). Não há indícios no exame ou na imagem que sugiram a necessidade de antibioticoterapia ou a realização de uma punção pleural.

       

Imagem 1: Radiografia da região cervical, em PA e perfil, mostrando moeda impactada em esôfago.

Discussão do Caso

A radiografia do tórax mostra claramente um objeto circular localizado no esôfago desta paciente, mas esse achado pode passar despercebido caso não seja adotado uma rotina de avaliação para radiografias de tórax, particularmente na urgência e emergência.

Primeiro é necessário ver a identificação (o exame é realmente do seu paciente? quando foi feito?) e os aspectos técnicos. Devem ser avaliadas cinco características:

a) Técnica: o exame está em AP ou PA? A posição do paciente é supina ou ortostática? Confira se os lados estão identificados corretamente.
b) Penetração: se a radiografia está muito penetrada (mais escura), pouco penetrada (mais branca) ou com penetração adequada (permite ver vascularização pulmonar pelo menos até o terço periférico do pulmão e ao mesmo tempo as margens paraespinhais e o hemidiafragma esquerdo atrás do coração).
c) Alinhamento do paciente: se a coluna vertebral está centralizada entre as cabeças das clavículas e se o filme contém todo o tórax.
d) Expansão: se os pulmões estão adequadamente expandidos – idealmente o diafragma deve estar na 10ª costela posterior ou 7ª costela anterior.
e) Artefatos: detalhes da roupa, adesivos e fios do ECG, sutiã, mamas, mamilo, etc são artefatos que podem causar erros na interpretação.

Depois parte-se para avaliação do exame propriamente dita. Uma sequência mnemônica muito utilizada é a do ABCDEFG.

A=airway - vias aéreas (traquéia, brônquios, bronquíolos): observe se a traquéia está centralizada (não há desvio) e se há algum corpo estranho impactado ou alteração da luz. Caso haja um tubo endotraqueal, ele está corretamente posicionado (ponta a mais ou menos 3cm da carina)?
B=breathing - respiração (pulmões, hilo e pleura): procure por massas, alterações da vascularização, broncogramas aéreos, infiltrados, consolidações, pneumoperitônio (olhar especialmente as cúpulas) e demais alterações.
C=coração (inclusive mediastino e vasos da base): o diâmetro cardio-torácico está adequado? O tamanho das câmaras cardíacas está normal? A silhueta cardíaca está normal (lembre da anatomia e das estruturas identificáveis na radiografia)?
D=diafragma (e também os recessos costo-frênicos): os recessos estão bem visíveis ou há indícios de um derrame pleural? O diafragma está íntegro? As cúpulas diafragmáticas estão convexas e na posição correta (a direita é 1-3cm mais alta que a esquerda)? Há ar livre no abdome (pneumoperitônio)? A bolha gástrica está presente e na posição correta? Caso haja uma sonda naso-gástrica, ela está corretamente posicionada?
E=esqueleto (clavículas, costelas, esterno e coluna): há fraturas visíveis? Os espaços intercostais estão simétricos? A coluna está alinhada?
F=fat – gordura (tecido subcutâneo, músculos, mamas): procure por enfisema subcutâneo e alterações em músculos e mama.
G=alterações externas: observe se há drenos ou sondas e se estão corretamente posicionados.

Aspectos relevantes

A análise da radiografia de tórax, particularmente nas urgências e emergências médicas, deve seguir uma rotina:
1) Ver identificação e data de realização do exame;
2) Avaliar os aspectos técnicos: técnica, penetração, alinhamento, expansão e artefatos;
3) Seguir sequência mnemônica do ABCDEFG

Referências

- Puddy, E e Hill, C. Interpretation of the Chest Radiograph. Medscape: http://www.medscape.com/viewarticle/560163
- Paul & Juhl's Essentials of Radiologic Imaging, 7th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 1998.

Responsável

Manuel Schütze – Acadêmico do 11º período de Medicina na FM-UFMG.
E-mail: mschutze[arroba]gmail.com

Orientador

João Batista Rezende Neto – Coordenador da Cirurgia de Urgência e do Trauma no Hospital Universitário Risoleta Neves, Professor do Departamento de Cirurgia da FM-UFMG.

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