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Caso 288

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Paciente do sexo feminino, 65 anos, encaminhada pela Unidade de Pronto Atendimento devido a cefaléia súbita em regiões frontal e occipital há um dia, associada a vômito e perda da consciência. Apresentou picos hipertensivos durante internação bem como fotofobia, rigidez de nuca e dor à mobilização cervical. Ex-tabagista (60 anos-maços, interrompeu uso há 9 anos), etilista social, hipertensa (losartana suspensa há 3 anos por orientação médica). Tomografia computadorizada (TC) do encéfalo realizada no primeiro atendimento - anexa.

Diante do quadro clínico e dos resultados de exames, qual o diagnóstico e o exame preferencial para a tomada de decisão imediata na condução clínica desta paciente?

a) Hematoma subdural crônico - Tomografia Computadorizada (TC)

25%

b) Hemorragia intraparenquimatosa hipertensiva - Ressonância Magnética (RM)

25%

c) Hemorragia subaracnoide aguda (HSA) – Angio-TC do encéfalo

25%

d) Síndromes reversíveis de vasoconstrição cerebral (SRVC) - Angiografia convencional

25%
   

Análise das imagens

Imagem 1 - a e b: Tomografia computadorizada (TC) do encéfalo, sem injeção intravenosa de meio de contraste evidenciando hemorragia subaracnoide aguda, caracterizada por fissuras laterais e sulcos corticais espontaneamente hiperdensos, sobretudo nas regiões insular e opercular esquerdas (setas brancas) aasociada a hemoventrículo à esquerda (seta vermelha). Ausência de hemorragia intraparenquimatosa.

 

Imagem 2 - a e b: Tomografia computadorizada (TC) de encéfalo, sem injeção intravenosa de meio de contraste evidenciando hemorragia subaracnoide aguda, caracterizada por cisternas basais espontaneamente hiperdensas (setas brancas), com presença de sangue também no IV ventrículo (seta vermelha).

Diagnóstico

          Cerca de 20% dos acidentes vasculares encefálicos (AVEs) são hemorrágicos e a HSA não traumática representa 10% destes, em sua maioria resultantes da ruptura espontânea de aneurisma cerebral. A TC mostra material espontaneamente hiperdenso nas cisternas e sulcos cerebrais, como no caso em questão. A angio-TC é um método não-invasivo útil para triagem e rápido para o planejamento pré-cirúrgico.

          Hematoma subdural crônico é uma coleção hemorrágica entre a dura máter e a aracnoide, tipicamente hipoatenuante à TC. Contém, ainda, múltiplas septações com níveis líquidos. Deve ser investigada em idosos, mesmo sem história de trauma.

          Hemorragia hipertensiva relacionada à HAS é responsável por 10% a 15% dos AVEs. Associa-se a alta morbimortalidade e se traduz, na maioria das vezes, por hematomas intraparenquimatosos profundos, notadamente em núcleos da base e tálamo, com déficits focais. A ressonância magnética (RM) auxilia na caracterização etiológica por identificar micro-hemorragias distantes do local agudamente acometido.

          SRVC são condições caracterizadas por vasoespasmo das artérias cerebrais. Manifestam-se por cefaleias repentinas, simulando HSA, embora estendam-se por 1-4 semanas. A angiografia convencional evidencia o aspecto de "salsicha em uma corda" do círculo de Willis e seus ramos, que seresolve espontaneamente. Não apresenta outras lesões em exames de imagem.

Discussão do caso

          HSA é o sangramento que ocorre no espaço compreendido entre a aracnoide e a pia-máter, resultante da ruptura de aneurisma sacular em 70% dos casos. As taxas de mortalidade aproximam-se de 50%, com morbidade neurológica substancial em sobreviventes. Os aneurismas localizam-se, preferencialmente, em bifurcações arteriais próximas ao polígono de Willis, como as artérias comunicante anterior, posterior e cerebral média (20% dos casos). Outras causas seriam malformações arteriovenosas (MAV) e traumas.

          Toda cefaleia súbita, intensa e holocraniana (”pior dor de cabeça da vida”) demanda investigação, sendo o sintoma chave da HSA. Outros sintomas associados são: náuseas, vômitos, tonturas e sinais de irritação meníngea. Podem ocorrer ainda perda da consciência, déficits motores e sensitivos, distúrbios de linguagem e crises convulsivas. Em decorrência da ruptura de aneurismas, complicações como ressangramento, vasoespasmo, hidrocefalia e crises convulsivas são possíveis. Além disto, a presença de hipertensão arterial pode contribuir para o estresse hemodinâmico, promovendo dano mecânico à parede vascular, particularmente em bifurcações arteriais, agravando o sangramento.

          Exames de neuroimagem são mandatórios, sendo a TC não contrastada o método mais utilizado por sua ampla disponibilidade e menor custo. A HSA caracteriza-se pela presença de material espontaneamente hiperdenso nas cisternas e sulcos cerebrais. A sensibilidade da TC está relacionada ao tempo de sangramento (quase 100% nas primeiras 6-12 horas e 58% no quinto dia) e à quantidade de sangue no espaço subaracnoide. Assim, em caso de TC negativa e elevado índice de suspeição para HSA, preconiza-se a punção liquórica que, se hemorrágica com elevada pressão de abertura, confirma o diagnóstico.

          A angiografia por TC é um método não-invasivo útil para triagem e planejamento pré-cirúrgico capaz de identificar aneurismas maiores que 3-5 mm de diâmetro, com alto grau de sensibilidade. Esta, porém, possui resolução inferior à da angiografia convencional, técnica invasiva considerada padrão-ouro. Contudo, a angio-TC apresenta maior disponibilidade e é de rápida realização, sendo particularmente útil no contexto agudo, em pacientes com declínio neurológico que requeiram cirurgia emergencial, como no caso, evidenciando os achados da Imagem 3.

 

Imagem 3: Angio-TC do encéfalo da paciente do caso relatado (reconstruções tridimensionais): dilatação aneurismática sacular na porção supraclinóide da artéria carótida interna esquerda, em situação posterolateral (setas), medindo cerca de 5,0 x 4,5 mm; colo com aproximadamente 2,5 mm de diâmetro.

 

          O tratamento da HSA consiste no suporte clínico, tratamento das complicações neurológicas e do aneurisma roto (neurocirúrgico ou endovascular). O tratamento ideal consiste na clipagem precoce do aneurisma e em sua embolização.

Aspectos relevantes

- A principal causa de HSA é a ruptura de aneurisma, exceto nos TCE’s;

- São sintomas de HSA: cefaleia intensa súbita, associada ou não à perda de consciência, convulsões, náuseas e meningismo;

- TC (sem meio de contraste intravenoso) diagnostica mais de 90% dos casos nas 1as 24h;

- A angiografia por TC é um método não-invasivo, útil para triagem e planejamento pré-cirúrgico especialmente daqueles pacientes com declínio neurológico rápido;

- São complicações de HSA: ressangramento, vasoespasmo, isquemia cerebral retardada, hidrocefalia, aumento da pressão intracraniana e convulsões;

- O tratamento da HSA consiste em: suporte clínico, tratamento das complicações neurológicas e do aneurisma roto.

Referências

- Rocha, Antônio. Encéfalo. 1ª Edição. Rio de Janeiro: Editora Elsevier, 2012. (Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem).

- Martins, Herlon Saraiva. Medicina de emergência: abordagem prática. 12 ed. Manole, 2017.

- Robert J Singer, MD, Christopher S Ogilvy, MD, Guy Rordorf, MD - Clinical manifestations and diagnosis of aneurysmal subarachnoid hemorrhage - Up To Date acesso em julho 2017. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-aneurysmal-subarachnoid-hemorrhage.

- Todd J Schwedt, MD, MSCIDavid W Dodick, MD - Approach to the patient with thunderclap headache - Up To Date acesso em julho 2017. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-thunderclap-headache.

Responsáveis

Laio Bastos de Paiva Raspante, Acadêmico do 11o período de Medicina da FM-UFMG

E-mail: laioopaiva[arroba]gmail.com

Fábio Satake, Médico - Formado pela Faculdade de Medicina da UFMG

E-mail: fabiosatake[arroba]gmail.com

Orientador

José Nelson Mendes Vieira, Professor do Departamento de Anatomia e Imagem da Faculdade de Medicina da UFMG

E-mail: zenelson.vieira[arroba]gmail.com

Revisores

Lucas Bruno Rezende, Wellerson Mayrink, André Naback, Bruno Campos e Profa. Viviane Parisotto

Questão de prova

(Residência Médica – 2011: Hospital São José de Joinville - HSJJ) MRC, estudante, do sexo feminino, é atendida na emergência do hospital com relato de cefaléia súbita, de forte intensidade, e seguida por ptose, midríase, não fotorreativa e estrabismo divergente à direita. Uma tomografia computadorizada de crânio, revelou hemorragia subaracnoidea em cisternas da base do crânio. O diagnóstico mais provável e a conduta a ser tomada pelo médico assistente devem ser:

a) infarto cerebral: conduta expectante

25%

b) contusão cerebral: indicação de craniotomia

25%

c) aneurisma cerebral: arteriografia de vasos cerebrais

25%

d) hematoma intracerebral: indicação de craniotomia

25%

e) hematoma subdural: drenagem por craniotomia com trépano

25%
   

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