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Caso 287

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Paciente do sexo masculino, 76 anos, admitido em Pronto Atendimento com relato de cefaleia e confusão mental, após 24h da queda de aproximadamente 6 metros de altura. Realizada tomografia computadorizada (TC) de crânio para elucidação diagnóstica.

Diante do caso clínico e das imagens fornecidas, qual o diagnóstico mais provável?

a) Contusão cerebral

25%

b) Hematoma subdural

25%

c) Hematoma epidural

25%

d) Concussão cerebral

25%
   

Análise das imagens

Imagem 1: TC de crânio, corte axial, nível terceiro ventrículo, sem injeção venosa de meio de contraste iodado. Área hipodensa no lobo temporal direito (sugestiva de edema) com focos com densidade de sangue de permeio, compatível com contusão cerebral (em amarelo). Hemorragia intraventricular (seta vermelha) e subaracnóide (seta azul) são também evidenciadas. Presença de material com densidade de partes moles nos seios maxilares e em algumas células etmoidais, compatível com processo inflamatório sinusal.

 

Imagem 2: TC de crânio, corte axial, nível pontino, sem injeção venosa de meio de contraste iodado. Área hiperdensa em lobo temporal direito (sugestiva de hemorragia), com halo circundante hipodenso (compatível com edema) – em amarelo. Hemorragia intraventricular (seta vermelha), hemorragia subaracnóide (setas azuis) e foco hiperdenso, sugestivo de hemorragia intraparenquimatosa na ponte (seta amarela) são também evidenciados. Presença de material com densidade de partes moles nos seios maxilares e em algumas células etmoidais, compatível com processo inflamatório sinusal.

Diagnóstico

          A contusão cerebral aguda apresenta-se à TC como área heterogênea, de limites imprecisos e de localização cortical, com regiões hiperdensas (sangue) entremeadas por zonas de menor atenuação (edema) em relação ao córtex cerebral. As dimensões das alterações estruturais encefálicas podem aumentar com o tempo, atingindo volume máximo em três a cinco dias.
          O hematoma subdural, localizado entre a dura-máter e a aracnoide, está presente em 30% dos traumas cranioencefálicos (TCEs). Apresenta-se à TC, na fase aguda, como coleção espontaneamente hiperdensa, homogênea, em “formato de meia-lua” (“em crescente”), ao longo da convexidade hemisférica, podendo ultrapassar as suturas cranianas.
          O hematoma epidural, localizado entre a calota craniana e a dura-máter, ocorre em 0,5% de todos os expostos a trauma. Apresenta-se à TC como coleção hiperdensa, biconvexa ou lenticular, que não cruza as suturas cranianas. Em 75% a 95% dos casos, associa-se à fratura do crânio e lesão da artéria meníngea média.
          A concussão cerebral é uma síndrome clínica caracterizada por disfunção neurológica imediata e transitória, com possível alteração do nível de consciência. O nocaute na luta de boxe frequentemente ilustra esta síndrome. Não existem achados em exames de imagem que sugiram ou assegurem o diagnóstico estrutural de concussão cerebral.

Discussão do caso

          A contusão cerebral é uma lesão necro-hemorrágica intraparenquimatosa focal e superficial. Acomete principalmente jovens até 25 anos e idosos acima de 65 anos, tendo como principais causas os acidentes automobilísticos e as quedas.
          Compromete mais comumente a face orbitária dos lobos frontais e a região anteroinferior dos lobos temporais, regiões mais suscetíveis a impacto contra o relevo ósseo da base do crânio em situações de aceleração e desaceleração envolvendo alta energia.
          Impacto direto (com ou sem fratura), lesões penetrantes ou ondas de estresse são outros mecanismos desencadeadores da lesão. Considera-se contusão cerebral de golpe quando a lesão é formada próxima ao local de impacto e de contragolpe quando é diametralmente oposta à zona de impacto.As manifestações clínicas dependem das dimensões, do número e da localização da contusão. Podem ocorrer déficit cognitivo, alteração do nível de consciência e crises epilépticas ou, ainda, ausência total de sintomas em contusões leves.
          A lesão primária é decorrente da ruptura de pequenos vasos sanguíneos e da quebra da barreira hematoencefálica. Secundariamente, mecanismos moleculares contribuem para a evolução da lesão, como resposta inflamatória, edema vasogênico e apoptose. As contusões podem, em horas ou dias, coalescere formar um hematoma intraparenquimatoso. Se houver efeito de massa significativo, a evacuação cirúrgica imediata (20% dos casos) é necessária. Isso justifica a necessidade de repetição da TC para avaliação da mudança dos padrões da contusão, geralmente 24h após a TC inicial. As lesões são melhor demonstradas pela ressonância magnética (RM) porém, a TC possui maior aplicabilidade no cenário de atendimento do TCE, além de ser mais acessível.
          O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico, conforme a evolução neurológica. Esse consiste em descompressão craniana, geralmente por craniotomia, em centros especializados em neurotrauma. Ventriculostomia para monitoramento da pressão intracraniana (PIC) é necessária para acompanhamento pós-operatório.

Aspectos relevantes

- Contusões cerebrais são bastante comuns e estão presentes em 20-30% dos TCEs graves;
- A TC sem meio de contraste é o exame de escolha inicial para diagnóstico e seguimento;
- Apresentam-se à TC como áreas encefálicas heterogêneas, com hiperdensidades entremeadas por zonas hipodensas em relação ao córtex cerebral;
- Os lobos frontais e temporais anteroinferiores são os locais mais acometidos;
- O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico, de acordo com a a evolução do quadro.

Referências

- Hemphill JC, Aminoff MJ, Wilterdink JL. Traumatic brain injury: Epidemiology, classification, and pathophysiology. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. [09/07/2017].
- Mendonça RA, Rossi MD, Neto HM. Traumatismo cranioencefálico. In: Silva CIS, D’Ippolito G, Rocha AJd, Vedolin L, Mendonça RA. Encéfalo. Rio de Janeiro: Elsevier; 2010 (Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem). p. 565 – 594.
- Alvis-Miranda H, Alcala-Cerra G, Moscote-Salazar LR. Traumatic cerebral contusion: pathobiology and critical aspects. Cartagena: Universidad de Cartagena; 2013.
- American College of Surgeons - Advanced Trauma Life Support - ATLS: Manual do curso de alunos. 9ª ed. 2012.

Responsáveis

André Dias Nassar Naback, Acadêmico do 10º período de Medicina da UFMG.
E-mail: andrenaback[arroba]gmail.com

Victor Teatini Ribeiro, Acadêmico do 10º período de Medicina da UFMG.
E-mail: victorteatini[arroba]hotmail.com

Orientador

José Nelson Mendes Vieira. Professor do Departamento de Anatomia e Imagem da Faculdade de Medicina da UFMG.
E-mail: zenelson.vieira[arroba]gmail.com

Revisores

Laio Paiva, Juliana Albano, Luísa Bernardino, Rafael Valério, Profa. Dra. Viviane Parisotto.

Questão de prova

(HUAC - Universidade Federal de Campina Grande / 2015) Paciente 24 anos deu entrada no PS com história de ter sofrido traumatismo craniano há 4 horas, durante uma partida de futebol (chocou-se com outro jogador). No momento do trauma, o paciente não perdeu a consciência e continuou jogando. Após 20 minutos do trauma, evoluiu com cefaléia e pediu para ser substituído. Após 45 minutos, apresentou piora da cefaléia e iniciou vômitos. Após 2 horas do trauma, evolui com sonolência e rebaixamento progressivo do nível de consciência. Na admissão no Hospital de trauma tem Glasgow de 7 com anisocoria à direita. Qual o diagnóstico provável?

a) Lesão axonal difusa

25%

b) Hematoma extradural agudo

25%

c) Hematoma subdural agudo

25%

d) Contusão cerebral

25%

e) Concussão cerebral

25%
   

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