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Caso 286

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Mulher, 71 anos, ex-tabagista, apresenta queixa de plenitude pós-prandial, saciedade precoce, emagrecimento de 15 Kg em 5 meses e adinamia. Ao exame, apresenta-se emagrecida e hipocorada com massa epigástrica palpável, endurecida e móvel, de 6cm de diâmetro. Endoscopia digestiva alta (EDA) evidenciou lesão ulceroinfiltrativa, de 5cm de extensão, ocupando toda a circunferência do terço distal do estômago. Exame histopatológico inconclusivo para carcinoma gástrico. Solicitada tomografia computadorizada (TC) do abdome e pelve.

Analisando as imagens e a história clínica da paciente, pode-se concluir que o diagnóstico mais provável é:

a) Linfoma Gástrico de Grandes Células B

25%

b) Carcinoma gástrico do tipo Difuso de Laurén

25%

c) Carcinoma gástrico do tipo Intestinal de Laurén

25%

d) Antrite corrosiva

25%
   

Análise da imagem

Imagem 1: Tomografia Computadorizada do Abdome, corte axial, sem injeção intravenosa de meio de contraste iodado, nível corpo e antro gástricos. Espessamento circunferencial da parede gástrica nesse nível, destacado em vermelho.

 

Imagem 2: Tomografia Computadorizada do Abdome, corte axial, após injeção intravenosa de meio de contraste iodado, nível corpo e antro gástricos. . Espessamento circunferencial da parede gástrica demonstrando impregnação de meio de contraste e condicionando redução do calibre luminal local – destacados em vermelho. Ausência de alteração estrutural hepática e/ou linfadenomegalias regionais. Diminuta concreção radiopaca no interior da vesícula biliar (seta vermelha) – colecistolitíase.

 

Imagem 3: Tomografia Computadorizada do Abdomen e Pelve, após injeção intravenosa de meio de contraste iodado, reconstrução coronal, nível corpo e antro gástricos. Espessamento parietal difuso do estômago, (demarcado em rosa), predominante na porção distal do corpo e na região antral onde condiciona redução do calibre luminal (setas vermelhas).

Diagnóstico

          Os sintomas frequentemente são tardios nos pacientes com Carcinoma Gástrico (CG), sendo os principais: dor epigástrica, emagrecimento, plenitude gástrica precoce e anemia. O CG do tipo Difuso de Laurén geralmente se comporta de forma mais agressiva, sendo frequentemente diagnosticado em fases avançadas, como lesões extensas, ulceroinfiltrativas ou difusamente infiltrativas (Borrmann III ou IV). Quando acomete toda ou quase toda a extensão do órgão, com espessamento difuso da parede gástrica, têm-se o aspecto denominado linite plástica, observada na TC da paciente. Apesar de este tumor iniciar na mucosa, com frequência infiltra extensamente a parede através da submucosa e subserosa, o que justifica o fato de a biopsia endoscópica frequentemente ser incapaz de confirmar o diagnóstico.
          O CG do tipo Intestinal de Laurén normalmente apresenta crescimento mais expansivo e menos infiltrativo, macroscopicamente vegetante (Borrmann I) ou ulcerado (Borrmann II), surgindo a partir de mucosa atrófica com metaplasia intestinal (condições pré-neoplásicas).

          O Linfoma de Grandes Células B usualmente se localiza na porção distal do estômago com lesões infiltrativas, ulceradas ou polipoides, mas raramente se estende difusamente por todo o estômago.

          A Antrite Corrosiva é uma lesão causada por substâncias cáusticas ocasionando espasmo pilórico. O contato prolongado da substância lesa a mucosa gástrica, principalmente a do antro, com consequente inflamacão e fibrose local, a longo prazo. Comum em crianças, alcoolistas ou pacientes com algum grau de demência, por ingestão acidental, ou em casos de tentativa de autoextermínio.

Discussão

          O CG representa cerca de 90% das neoplasias do estômago, sendo o quarto tipo de câncer mais comum, com mais de 900 mil casos novos a cada ano, e a segunda causa de morte por neoplasia em todo o mundo. Sua prevalência é especialmente alta na Ásia e na América do Sul, com pico de incidência no 7º decênio de vida.
          O CG é classificado histologicamente segundo Laurén em tipos intestinal e difuso de valor prognóstico. Há ainda uma pequena parcela que não se enquadra nestas categorias, denominada “não classificáveis”. No tipo intestinal, mais comum no Brasil, o tumor é mais bem diferenciado, com aspecto majoritariamente glandular, classicamente associado à condições pré-neoplásicas como gastrite atrófica e metaplasia intestinal, cujos principais fatores de risco são infecção por H. pylori e fatores ambientais e dietéticos. O tipo difuso, mais indiferenciado, com predominância de células em anel de sinete, se relaciona com fatores genéticos e hereditários, sendo a infecção por H. pylori também um fator de risco. Neste, o prognóstico é pior e a disseminação é predominantemente linfática. O CG também é classificado conforme seu aspecto macroscópico por Borrmann (Figura 1; Figura 2; Tabela 1), sendo útil principalmente na descrição endoscópica da lesão. A Linite Plástica se refere ao acometimento infiltrativo de todo ou quase todo o estômago, com marcada reação desmoplásica, que se apresenta aos exames de imagem na forma de espessamento parietal difuso com estreitamento luminal. O exame radiológico com ingestão de sulfato de bário mostra perda da distensibilidade gástrica, descrita como aspecto de “garrafa de couro” (Figura 3).

 

 

Figura 1: Classificação segundo Borrmann/ Fonte: Adaptado de: Sabiston Textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice; Courtney M.Townsend; Jr, R. Daniel Beauchamp, B.Mark Evers, Kenneth L. Mattox.—20th edition. Page: 1216.

 

Figura 2: Imagens endoscópicas de neoplasias gástricas classificadas segundo Borrmann. Fonte: Serviço de Endoscopia Digestiva- Gastrocentro. Disponível em: http://www.gastrocentro.unicamp.br/endo/html/cga.html.

 

Figura 3: Estudo radiológico do estômago com sulfato de bário – técnica de duplo contraste. Infiltração neoplásica difusa do estômago – linite plástica. Estômago com dimensões reduzidas, não distensível. Radiology of the Stomach and Duodenum. Editores A. H. Freeman · E. Sala. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2008.


          Quando o exame anatomopatológico é inconclusivo, a TC do abdome, com distensão hídrica do estômago, em alguns trabalhos apresentou acurácia de cerca de 90% para definição presuntiva da classificação de Laurén, levando-se em conta a atenuação tomográfica pré e pós-administração intravenosa de meio de contraste iônico e a espessura tumoral mensurada.
Os sintomas iniciais são inespecíficos: sensação de plenitude pós-prandial vaga é um dos sintomas mais precoces. O quadro tipicamente segue com emagrecimento, epigastralgia e anorexia. O padrão diagnóstico é a EDA com múltiplas biópsias e análise histológica do tecido. A TC e a Ecoendoscopia (esta quando dísponível) são exames úteis na avaliação local e estadiamento do tumor.
          A ressecção cirúrgica é o único tratamento com proposta curativa para o CG. A extensão da ressecção gástrica e da linfadenectomia será determinada pela localização do tumor, tipo histológico e estadio tumoral. Em casos de doença avançada, metastática, em que não há possibilidades de cura, há opções de quimioterapia neoadjuvante ou adjuvante e abordagem cirúrgica paliativa. Para tumores precoces (restritos a mucosa e a submucosa superficial), não ulcerados e não do tipo difuso, o tratamento por ressecção endoscópica é factível.

Aspectos relevantes

- O CG é altamente prevalente, com alta taxa de mortalidade ainda nos dias atuais, tendo estimada sobrevida em 5 anos <10% nos estágios mais avançados;
- As manifestações clínicas do CG são tardias e inespecíficas e, quando presentes, incluem: epigastralgia, emagrecimento e plenitude gástrica precoce;
- O método diagnóstico de escolha é a EDA com múltiplas biopsias; se, não conclusiva, requer correlação com os exames de imagem;
- A classificação histológica de Laurén para o CG em tipos intestinal e difuso é de extrema importância para definição do tratamento e do prognóstico;
- A ressecção cirúrgica é o único tratamento com proposta curativa para o CG. A extensão da ressecção gástrica e da linfadenectomia será determinada pela localização do tumor, o tipo histológico e o estádio tumoral.

Referências

- Sabiston textbook of surgery : the biological basis of modern surgical practice / [edited by] Courtney M. Townsend, Jr, R. Daniel Beauchamp, B. Mark Evers, Kenneth L. Mattox.—20th ed. Elsevier 2017.
- C. Burgain et al.: Computed tomography features of gastrointestinal linitis. Abdom Radiol. Published Online in January 2016.
- Ferro, RAF; Tomografia computadorizada helicoidal com contraste hídrico no carcinoma gástrico. Estadiamento tumoral pré-operatório e aspecto tomográfico dos tipos histológicos de Laurén. Dissertação de mestrado FM-UFMG 2007.
- Cutsem EV, Sagaert X, Topa B, Haustermans K, Prenen H; Gastric Cancer; Lancet 2016, 26: 2654–2664.

Responsável

Eduardo José Paolinelli Vaz de Oliveira, acadêmico do 10º período de Medicina da UFMG.
E-mail: eduardopaolinelli[arroba]gmail.com

Orientador

Marco Antônio Gonçalves Rodrigues, Professor Associado IV do Departamento de Cirurgia da FM-UFMG, Coordenador do Grupo de Esôfago, Estômago e Duodeno do Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da UFMG
E-mail: magro.mg[arroba]terra.com.br

Revisores

Bruno Santos, Giovanna Vieira, Lucas Bruno Rezende, Ariádna Andrade, Prof. José Nelson Mendes Vieira, Profa. Viviane Parisotto

Questão de prova

(USP 2017- Acesso Direto) Mulher de 65 anos de idade, com queixa de epigastralgia há três meses, realizou endoscopia digestiva alta com achado de lesão ulcerada de 2,2 cm em fundo gástrico. Relatório anatomo-patológico confirmou Adenocarcinoma gástrico indiferenciado com células em anel de sinete. Tomografia computadorizada mostrou somente lesão gástrica, sem metástases.
Paciente deverá ser submetida a:

a) Gastrectomia total com linfadenectomia D2

25%

b) Quimioterapia e radioterapia neoadjuvantes

25%

c) Mucosectomia endoscópica

25%

d) Gastrectomia subtotal com linfadenectomia D2

25%

e) N/A

25%
   

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