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Caso 280

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Paciente do sexo masculino, 84 anos procura atendimento por dor cervical à direita associada à odinofagia, há 4 meses. Há 2 meses, iniciou com disfagia para alimentos sólidos e, progressivamente, para líquidos. Relata emagrecimento rápido (20 kg em 4 meses). É tabagista de longa data e ex-etilista. Ao exame: hipocorado +/4+, linfonodomegalia cervical e supraclavicular à direita, sem sinais flogísticos. Solicitada endoscopia digestiva alta (EDA) que revelou presença de lesão infiltrativa e ulcerada a 20 cm da arcada dentária superior (ADS) e tomografia computadorizada (TC) do tórax e do abdome (imagens apresentadas):

Diante das imagens, da EDA e da história clínica, assinale a alternativa que apresenta a localização tumoral predominante e o(s) fator (es) de risco mais importantes associados a este tipo de tumor:

a) Tumor de esôfago cervical e infecção pela Helicobacter pylori

25%

b) Tumor de esôfago torácico superior e tabagismo e etilismo

25%

c) Tumor de esôfago torácico médio e doença do refluxo gastresofágico (DRGE)

25%

d) Não se pode chegar a uma conclusão com os dados fornecidos

25%
   

Análise das Imagens

 

Imagens 1: TC do tórax, cortes axiais (A e B), nível supracarinal, sem injeção intravenosa de meio de contraste iodado. Lesão expansiva parietal estenosante no esôfago torácico superior, infiltrando e invadindo a traqueia adjacente – setas vermelhas.

 


Imagens 2: TC do tórax, cortes axiais, níveis supra (A) e infracarinal (B), após injeção intravenosa de meio de contraste iodado, fase arterial. Lesão expansiva parietal estenosante no esôfago torácico superior, infiltrando e invadindo a traqueia adjacente – seta vermelha. Presença de linfonodomegalia em sítio subcarinal- seta azul.

 

Imagens 3: TC de tórax, reconstruções coronal e sagital, nível carinal, antes (A) e após (B) injeção intravenosa de meio de contraste iodado. Lesão infiltrativa estenosante no esôfago torácico superior/médio invadindo a traqueia adjacente (setas vermelhas). Presença de linfonodomegalias em sítios mediastinais paratraqueal superior direito e subcarinal (setas azuis).

Diagnóstico

          As principais neoplasias esofágicas dividem-se histologicamente em carcinoma de células escamosas (CCE) e adenocarcinoma, ambas podendo evoluir com redução  luminal do órgão. A posição da lesão esofágica na TC permite inferir sobre o tipo histológico do tumor. Enquanto o adenocarcinoma frequentemente está localizado no esôfago torácico inferior e junção esofagogástrica (JEG), o CCE localiza-se mais comumente no esôfago torácico superior e médio, tornando esse diagnóstico mais provável no caso descrito, considerando-se as alterações observadas à TC.

          A confirmação diagnóstica depende de biópsia endoscópica, que nesse caso confirmou a suspeita de CCE moderadamente diferenciado. Dentre os fatores de risco (FR) importantes para esse tipo de tumor podemos citar: etilismo, tabagismo, infecção pelo papiloma vírus humano (HPV), má higiene oral, gastrite atrófica e certos hábitos dietéticos como ingestão de carne vermelha ou de alimentos muito quentes.

          O adenocarcinoma, por sua vez, tem como FR principais: infecção pelo HPV, DRGE, tabagismo, etilismo, obesidade e síndrome metabólica. Devido à localização das lesões observadas à TC, esse diagnóstico torna-se pouco provável.

 

Imagem 4: Localização de lesão neoplásica. O esôfago cervical, limitado superiormente pela cartilagem cricoide e inferiormente pela incisura esternal, encontra-se tipicamente a 15-20 cm da ADS. O esôfago torácico superior, limitado superiormente pela incisura esternal e inferiormente pelo arco da veia ázigos, localiza-se comumente a 20-25 cm da ADS. O esôfago torácico médio, limitado superiormente pelo arco da ázigos e inferiormente pela veia pulmonar inferior, posiciona-se geralmente a 25-30 cm da ADS. O esôfago torácico inferior, limitado superiormente pela veia pulmonar inferior e inferiormente pelo esfíncter esofágico inferior, encontra-se tipicamente a 30-40 cm da ADS. EGJ: junção esofagogástrica. Fonte: https://www.e-sciencecentral.org/upload/kjtcs/thumb/kjtcv-48-157f2.gif

 

Discussão do caso

          O câncer de esôfago está entre as dez neoplasias malignas mais incidentes no Brasil. Predomina no sexo masculino, na razão de 3:1 quando do tipo escamoso e 15:1 quando adenocarcinoma e geralmente acomete pessoas com mais de 40 anos. O CCE é o mais prevalente, sendo mais comum em negros. Deriva do epitélio estratificado não queratinizado característico da mucosa normal do esôfago. Tabagismo e etilismo são importantes FR modificáveis em ambos os tipos celulares, considerando que o tabagismo aumenta em 5 a 25 vezes seu risco, ao passo que o etilismo aumenta em 5 a 6 vezes (efeito dose-dependente). Os dois hábitos concomitantes apresentam sinergismo, podendo aumentar o risco em mais de 80 vezes em relação àqueles indivíduos não expostos a esses FR.

           O adenocarcinoma provém, em 2/3 dos casos, do esôfago de Barrett (metaplasia do epitélio escamoso do esôfago em colunar intestinal). Tal mudança na estrutura do órgão associa-se à DRGE. Cerca de 10 a 15% dos pacientes com DRGE sintomática desenvolvem esôfago de Barrett, sendo que, desses, 1 a cada 200 evolui para adenocarcinoma. Outros tipos histológicos infrequentes são o leiomiossarcoma (vide caso 263 – http://www.medicina.ufmg.br/imagemdasemana/index.php?caso=263), o melanoma primário do esôfago, o linfoma e o plasmocitoma.

           As manifestações clínicas dos dois tipos são semelhantes. A disfagia para sólidos é, geralmente, o sinal inicial, evoluindo para disfagia para líquidos. Perda ponderal é um achado clássico, sendo de evolução rápida e maior que o esperado para o grau de disfagia.

           O diagnóstico é feito através da biopsia endoscópica. A ausência de serosa no esôfago favorece a infiltração tumoral para estruturas adjacentes. Cerca de 75% dos pacientes já apresentam invasão linfática no momento do diagnóstico.

           O estadiamento é feito com base no TNM: tamanho do tumor, acometimento de linfonodos e presença de metástases e é realizado pelos estudos de imagem (TC ou ressonância magnética - RM). Metástases para fígado e pulmão são as mais importantes. Nesses exames de imagem, deve-se avaliar também a ressecabilidade tumoral, dependente da estrutura eventualmente invadida por contiguidade e da presença de linfonodopatia à distância.  A ecoendoscopia (ultrassonografia endoscópica) é o método mais acurado para definição do estádio TN (estadiamento locorregional), desde que o tumor não seja estenosante e permita a passagem do ecoendoscópio.

           O tratamento cirúrgico com finalidade curativa inclui a esofagectomia subtotal e linfadenectomia regional, com esofagogastroplastia ou esofagocoloplastia. Radioterapia e quimioterapia adjuvantes podem ser realizadas antes e/ou depois do procedimento cirúrgico; pode também servir como terapia paliativa associada à colocação de stent no esôfago e na árvore traqueobrônquica, quando o tumor for irressecável (como no caso descrito, consequente à invasão traqueal).

Aspectos relevantes

- O câncer de esôfago é uma das dez neoplasias malignas mais frequentes no Brasil e o CCE é o tipo histológico mais prevalente;

- Os sintomas usuais são disfagia progressiva e emagrecimento acentuado;

- Tabagismo e etilismo constituem FR importantes para o CCE. DRGE é o principal FR para o adenocarcinoma;

- O diagnóstico é feito por meio da EDA com biopsia e exame histopatológio;

- As metástases para os linfonodos regionais são precoces e frequentes. O fígado e o pulmão são os sítios mais comuns de metástases hematogênicas;

- Em tumores ressecáveis, o tratamento cirúrgico é curativo em 10% a 35% dos casos. 

 Referências

- Saltzman, J. R.; Gibson, M.K. Diagnosis and staging of esophageal cancer. UpToDate 2017. [Acesso em agosto de 2017].

- Gibson, M.K. Epidemiology, pathobiology, and clinical manifestations of esophageal cancer. UpToDate. [Acesso em agosto de 2017].

- Chaber-Ciopinska A, Kiprian D, Kawecki A, Kaminski M, Surveillance of patients at high-risk of squamous cell esophageal cancer, Best Practice & Research Clinical Gastroenterology,2016.

- Bogliolo, L.; Brasileiro Filho, G. Patologia. 7ªed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.

- Rice, T. W. Esophageal cancer staging. Korean Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2015; 48(3): 157-163. Publicado on-line em 5 de junho 2015. [Acesso em agosto de 2017].                                                        

Responsável

Joice Carneiro Dias Prodígios, acadêmica do 10º período de medicina da UFMG.
E-mail: joicecdp[arroba]hotmail.com

Orientador

Marco Antônio Gonçalves Rodrigues, Professor Associado IV do Departamento de Cirurgia da FM-UFMG, Coordenador do Grupo de Esôfago, Estômago e Duodeno do Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da UFMG

E-mail: magro.mg[arroba]terra.com.br

Revisores

Bruno Campos, Ivan Debeus, Laio Paiva, Prof. José Nelson Mendes Vieira; Profa. Viviane Parisotto.

 

Questão de prova

(Residência Médica - Hospital Universitário Antônio Pedro/UFF - 2014) O melhor método para estadiamento do carcinoma epidermoide esofágico no pré-operatório, em relação ao item T da classificação TNM, é:

a) Esofagograma

25%

b) Tomografia computadorizada de tórax

25%

c) Broncoscopia

25%

d) Ecoendoscopia

25%

e) Biópsia endoscópia de esôfago e estudo histopatológico

25%
   

Commentics

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