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Caso 276

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Paciente do sexo masculino, 24 anos, procura atendimento médico com queixa de lesão vegetante, de aspecto nodular, coloração avermelhada e continuamente dolorosa em região sacrococcígea de surgimento há um mês. Relata aumento discreto de tamanho e drenagem espontânea de pequena quantidade de secreção purulenta na última semana. Nega trauma prévio, prurido, febre ou uso de medicamentos.

Considerando a história clínica e a imagem (fotografia da lesão) fornecida, qual o diagnóstico mais provável?

a) Hidradenite supurativa

25%

b) Foliculite ostial

25%

c) Doença pilonidal

25%

d) Furúnculo

25%
   

Análise da imagem

 

Imagem 1: Fotografia de região sacrococcígea, evidenciando lesão nodular eritematosa próxima à linha média (círculo vermelho), de cerca de 1cm de diâmetro, consistência firme e bordas bem definidas, com eritema leve também no entorno. Presença de pelos em região adjacente.

Diagnóstico   

          A doença pilonidal caracteriza-se pela presença de lesão inflamatória no tecido subcutâneo e pele, quase sempre localizada próxima à linha média da região sacrococcígea. Pode manifestar-se como cisto, abscesso ou seio pilonidal crônico. Costuma ser dolorosa e apresentar edema e rubor locais associados.

          A hidradenite supurativa, em contrapartida, apresenta ocorrência mais comum em áreas de fricção, como nas axilas, mamas e regiões inguinal e perianal. Consiste em quadro infeccioso bacteriano secundário à obstrução do orifício apopilossebáceo das glândulas apócrinas por queratina. Forma único ou múltiplos nódulos duros, eritematosos e dolorosos, podendo estar associados a febre.

          Há também lesão inflamatória na foliculite ostial, porém várias pústulas superficiais centradas por pelo são encontradas na região acometida. Não há dor e prurido é comumente associado. A depilação favorece a instalação desse quadro, sendo mais comum na região glútea e nas faces anterior e interna das coxas.

          O furúnculo, por sua vez, é uma possível evolução da foliculite. A infecção se estende para o tecido subcutâneo, formando ali pequenos abscessos. Ocorre posterior necrose apical da pele, que gera pequena drenagem de pus de furúnculos menores e expulsão dos núcleos necrosados (carnegão) dos maiores. O quadro é bastante doloroso, podendo haver celulite perilesional. Sua localização mais frequente é nas nádegas.

Discussão do caso

            A doença pilonidal, também conhecida como cisto pilonidal, cisto sacrococcígeo e seio pilonidal, faz parte da tétrade de oclusão folicular, que engloba também a hidradenite supurativa, a foliculite abscedens e suffodiens e a acne conglobata. Sua origem e desenvolvimento, entretanto, é alvo de controvérsias. A teoria congênita justifica a doença como resultado de uma separação incompleta das camadas ectodérmica e mesodérmica durante o período embrionário, ocasionando um remanescente tecidual capaz de ser infectado. Outra teoria, no entanto, considera que se trata de uma condição adquirida, explicada por uma foliculite infectada com ruptura para o tecido subcutâneo, formando um abscesso. Essa foliculite seria decorrente de distensão dos folículos e aumento da queratina secundários a estímulos de hormônios sexuais após a puberdade. Há também a hipótese de que pequenos traumas na região sacrococcígea favorecem a entrada de pelos da região no tecido subcutâneo, gerando uma reação por corpo estranho.

            Homens são mais acometidos por essa condição, na proporção de 4:1. É também mais comum em brancos que em negros e asiáticos, havendo incidência estimada de 0,7% na faixa etária entre 20 e 40 anos. Dificilmente ocorre após os 45 anos, porém fatores como obesidade, permanência prolongada em posição sentada, higiene precária e história familiar parecem contribuir para a instalação da doença.

            O quadro clínico é composto pela presença de lesão cística, edemaciada, eritematosa e possivelmente dolorosa na região sacrococcígea. O abscesso é a manifestação primária em cerca de 50% dos casos. Febre, entretanto, costuma surgir apenas em casos extensos. O diagnóstico é clínico, não havendo necessidade de propedêutica complementar.

            O tratamento da doença pilonidal é cirúrgico, consistindo na  excisão total aberta, no qual a ferida cicatriza por segunda intenção. Seus resultados são satisfatórios, contudo tem como desvantagens o longo tempo requerido para cicatrização, a necessidade de realizar curativos diários e o índice de recidiva relativamente alto. O método fechado, por sua vez, é relacionado a um número ainda maior de recidivas e, apesar de promover fechamento mais rápido da ferida, pode evoluir com deiscência devido à área de tensão constante. Também pode haver infecção e desconforto considerável. Incisão e curetagem, acompanhadas ou não de marsupialização, são uma técnica que pode ser empregada também no caso de abscessos. Esse é o procedimento de escolha para a doença pilonidal, visto que, dentre outras vantagens, apresenta baixa recidiva e cicatrização rápida. Em 2013, entretanto, foi proposto o tratamento por via endoscópica, com introdução de um fistuloscópio capaz de proporcionar boa remoção da área acometida, pequena cicatriz externa e baixo índice de recorrência.

 

Imagem 2: Fotografia de região sacrococcígea após abordagem do cisto pilonidal por excisão total aberta.

Aspectos relevantes

- Doença pilonidal é a lesão inflamatória decorrente da presença de pelo no tecido subcutâneo, comumente localizada na região sacrococcígea;

- O quadro clínico envolve lesão cística eritematosa e edemaciada, podendo ser acompanhada de dor;

- Manifesta-se como abscesso em 50% dos casos;

- Acomete homens na proporção de 4:1 especialmente entre  20 e 40 anos;

- Fatores de risco: obesidade, permanência prolongada em posição sentada, higiene precária e história familiar;

- O diagnóstico é clínico e o tratamento é, via de regra, cirúrgico – preferencialmente, incisão e curetagem com ou sem marsupialização;

Referências

- Speranzini MB, Deutsch CB, Yagi OK. Manual de Diagnóstico e Tratamento para Residente de Cirurgia. ATHENEU EDITORA, 2013

- Rohde L, Osvaldt AB. Rotinas em Cirurgia Digestiva, 2a edição, ARTMED, 2011

- Azulay RD, Azulay DR, Azulay L. Dermatologia – Azulay, 6a edição, GUANABARA KOOGAN, 2013.

- Sullivan DJ, Brooks DC, Breen E. Intergluteal pilonidal disease: Clinical manifestation and diagnosis. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. [Acesso em 13/01/17]. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/intergluteal-pilonidal-disease-clinical-manifestations-and-diagnosis?source=search_result&search=cisto+pilonidal&selectedTitle=1%7E20

- Silveira MCR, Miranda FLS, Aguiar SR, Andrade LM. Endoscopic pilonidal sinus treatment (E.P.Si.T.): a minimally invasive approach . J. Coloproctol. (Rio J.)  [Internet]. 2015  Mar [Acesso em 05/07/17] ;  35(1): 72-75. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2237-93632015000100072&lng=en.  http://dx.doi.org/10.1016/j.jcol.2015.01.007.

Responsável

Luísa Bernardino Valério, acadêmica do 11º período da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: luisabernardino[arroba]gmail.com

Orientador

Dr. Antônio Carlos Martins Guedes, dermatologista e Professor Titular do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: guedesacm[arroba]gmail.com

Revisores

André Naback, Rafael Valério, Bruno Campos, Joice Prodígios e Profa. Viviane Parisotto.

Questão de prova

(SISE-SUS) Com relação ao cisto pilonidal, é INCORRETO afirmar:

a) Consiste em uma fístula próxima ao ânus geralmente contendo pelos.

25%

b) A infecção geralmente é a primeira manifestação da doença.

25%

c) Na evidência de abscesso deve ser feita a drenagem local.

25%

d) A drenagem do abscesso mostra-se ser uma técnica definitiva.

25%

e) A técnica cirúrgica mais utilizada é a ressecção total do cisto.

25%
   

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