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Caso 274

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Paciente do sexo masculino, 23 anos, foi trazido ao Serviço de Urgência, vítima de colisão moto x carro sem uso de capacete. Exame após atendimento inicial: dor em região cervical posterior, nega náusea ou vômito, eliminando flatos. Escala de coma de Glasgow igual a 15, corado, hidratado, eupneico em ar ambiente, utilizando colar cervical. Aparelhos cardiovascular, pulmonar e abdome sem alterações. Além dos exames da rotina de politraumatizados, foi solicitada tomografia computadorizada (TC) da coluna cervical (imagem 1).

Com base na história clínica e na imagem apresentada, qual é o diagnóstico:

a) Fratura do odontoide

25%

b) Fratura de Jefferson

25%

c) Fratura do enforcado (de Hangman)

25%

d) Sem fraturas evidentes

25%
   

Análise da imagem

Imagem 1: Tomografia computadorizada da coluna cervical, reconstrução sagital. Fratura do processo odontoide do Áxis (C2) (setas vermelhas) e o seu deslocamento posterior em relação ao corpo vertebral.

Diagnóstico

            O processo odontoide (ou dente do áxis) é uma protuberância óssea de C2 que se projeta superiormente e articula-se com o arco anterior de C1. Sua fratura tem como mecanismo de trauma a hiperflexão ou hiperextensão forçadas da coluna cervical. O diagnóstico é proposto diante de quadro de trauma de alta energia, queixa de dor cervical posterior e da observação da fratura à TC.

            A fratura de Jefferson é a lesão mais comum de C1. Seu mecanismo de trauma decorre de golpe no vértice do crânio com transmissão de força vertical dos côndilos occipitais sobre as massas laterais do atlas, ocasionando a ruptura dos seus arcos anterior e posterior e o seu deslocamento lateral, observáveis na TC. Um exemplo característico é o mergulho em águas rasas.

            A fratura do enforcado ou de Hangman é lesão instável e representa avulsão entre o corpo de C2 e o seu arco posterior secundária à fratura dos pedículos ou do arco neural, com ou sem deslocamento em relação a C3. O mecanismo de trauma é a hiperextensão cervical, a exemplo do que ocorre nos enforcamentos quando o nó é submentoniano. O mecanismo apresentado, a história clínica e a imagem da TC, contradizem esse diagnóstico.

            A fratura do processo odontoide, observada à TC, torna incorreta a alternativa sem fraturas evidentes.  Um paciente adulto, assintomático, e sem evidências de fratura, poderia receber alta hospitalar após algumas horas de observação, entretanto, diante do quadro do paciente, isso não ocorreu.

Discussão do caso

            O processo odontoide (ou dente do áxis) é uma protuberância óssea de C2 que se projeta superiormente e articula-se com o arco anterior de C1. As fraturas agudas do áxis correspondem a 18% das fraturas cervicais e, destas, o odontoide é atingido em 60% das vezes. Os outros 40% são divididos igualmente entre a fratura do enforcado (vide Diagnóstico) e as lesões que afetam outras partes da vértebra, como corpo, pedículo, processos laterais e processo espinhoso.

            O mecanismo de trauma mais relacionado a esse tipo de lesão é a hiperflexão ou hiperextensão forçadas da coluna cervical. Acidentes automobilísticos, de forma importante, têm contribuído para o aumento da sua incidência. Segundo a Classificação de Anderson e D’Alonzo, são três os tipos de fratura do odontoide: o tipo I é relativamente raro, ocorre acima do ligamento transverso, responsável pela sustentação da estrutura, sendo, frequentemente, estável; o tipo II é o mais comum, atinge a base do odontoide, é instável e cerca de 50% do pacientes tratados conservadoramente não respondem bem; o tipo III é também instável e afeta além da base, prolongando-se obliquamente para o corpo.

 

 

Imagem 2: Classificação de Anderson e D’Alonzo evidenciando os três tipos de fratura. Fonte: Boyarsky I, 2015, Medscape. Disponível em: http://emedicine.medscape.com/article/1267150-overview#a3.

 

            Além de dor e incapacidade de movimentação ativa do pescoço, a maioria dos pacientes se queixam de uma sensação de instabilidade, descrita como um sentimento de falta de firmeza da cabeça na coluna vertebral. Clinicamente, os quadros variam de quadriplegia com envolvimento do centro respiratório a déficits motores e sensoriais mínimos da extremidade superior, secundários à perda de uma ou mais raízes nervosas cervicais.

            A identificação da fratura pode ocorrer por meio da radiografia lateral da coluna cervical e da radiografia transoral. Ainda assim, comumente, há a necessidade da TC para corroborar a suspeita e aumentar a definição. Diante de imagens com qualidade técnica satisfatória e adequadamente interpretadas, a detecção de lesões instáveis ocorre em mais de 97% dos casos. Assim, a retirada do colar cervical deve ocorrer mediante criteriosa avaliação clínica e radiológica. Pacientes com exames normais e que mantêm dor podem realizar ressonância magnética, radiografias em extensão-flexão voluntárias ou usar colar cervical por 2 a 3 semanas e, posteriormente, repetir os exames. Cerca de 10% das fraturas nessa região, são acompanhadas de lesões em outras partes da coluna, o que justifica uma investigação radiológica completa.

            O tratamento inicial envolve estabilização hemodinâmica e imobilização com colar cervical semirrígido. A abordagem subseqüente é individual e pode contar com métodos não-cirúrgicos (gesso minerva, halo gesso, colares cervicais) ou métodos cirúrgicos (parafuso de odontoide e artrodeses cervicais), sendo estes mais necessários quando a fratura é do tipo II.

Aspectos relevantes

- O processo (ou dente do áxis) é uma protuberância óssea de C2 que se projeta superiormente e articula-se com o arco anterior de C1;

- O mecanismo de trauma mais comum é a hiperflexão ou hiperextensão forçadas da coluna cervical;

- Os acidentes automobilísticos e a queda da própria altura, principalmente entre os idosos, são causas importantes desse tipo de lesão;

- A identificação da fratura pode ocorrer por meio da radiografia lateral da coluna cervical e da radiografia, incidência transoral, porém, comumente, há a necessidade da TC para corroborar a suspeita;

- A abordagem terapêutica é individual e pode contar com métodos não-cirúrgicos (gesso minerva, halo gesso, colares cervicais) ou métodos cirúrgicos (parafuso de odontoide e artrodeses cervicais). 

Referências

- COLEGIO AMERICANO DE CIRURGIÕES. Suporte Avançado de Vida no Trauma - ATLS: Manual do Curso de Alunos. 9ª ed. 2012.

- Kaji, A et al. Spinal column injuries in adults: Definitions, mechanisms, and radiographs. UpToDate 2017. [Acesso em janeiro de 2017].

- Pontin PA, Bumlai RUM, Letaif OB, Damasceno ML, Cristante AF, Marcon RM et al. Tratamento das fraturas do processo odontóide. Acta Ortop Bras. [online]. 2011;19(4)189-92. Disponível em URL: http://www.scielo.br/aob [Acesso em janeiro de 2017].

- Prando, Adilson; Moreira, Fernando (Ed.) Fundamentos de Radiologia e Diagnóstico por Imagem. 2ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2014. 

Responsáveis

Fernando de Carvalho Bottega, Acadêmico do 12º período da Faculdade de Medicina da UFMG

Email: f.cbottega[arroba]hotmail.com 

Orientadores

Pedro Moreira Coelho Barroso, Médico graduado pela UFMG e Residente (R4) do Serviço de Neurocirurgia do Hospital Biocor – Belo Horizonte - MG 

Revisores

Bruno Campos, Lucas Raso, Lucas José, Bruno Santos, Prof. Drª. Viviane Santuari Parisotto Marino e Prof. Dr. José Nelson Mendes Vieira.

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