Você está convidado a preencher o formulário do projeto Imagem da Semana sobre o uso de redes sociais como ferramenta de ensino médico.
Pedimos que preencha os dados aqui com seriedade, a fim de melhorar nosso serviço e a estruturação do projeto. Garantimos o sigilo de todos os participantes do questionário, sua identificação não será necessária.

Anterior

Caso 273

Próximo


Clique sobre as imagens acima para aumentar

Paciente do sexo feminino, 66 anos, atendida na Unidade Básica de Saúde com queixa de palpitações e insônia. Apresenta nódulo palpável no lobo direito da tireoide, com cerca de 2,5 cm, endurecido e indolor. Exames laboratoriais revelam TSH: 0,256 mU/l (VR: 0,4 a 4,5 mU/l), T4 livre: 0,87 ng/dl (VR: 0,7 a 1,8 ng/dl), anti-TPO: 9,0 U/ml (VR: <15,0 U/ml), anti-tireoglobulina: <15,0 U/ml (VR: < 115 U/ml) e anti-TRAb: 0,30 UI/l (VR: até 1,75 UI/l). Na propedêutica de seguimento, foi solicitada cintilografia de tireoide com Iodo 131.

Com base na história clínica e nas imagens fornecidas, qual é o diagnóstico mais provável?

a) Bócio tóxico difuso (Doença de Graves)

25%

b) Bócio multinodular tóxico

25%

c) Tireoidite subaguda granulomatosa (Tireoidite de Quervain)

25%

d) Adenoma tóxico (Doença de Plummer)

25%
   

Análise da imagem

Imagem 1: Cintilografia da tireoide com 131Iodo. Imagem cervical anterior (zoom 2.0). Estudo realizado 24 horas após a administração do radioiodo, evidenciando presença de tecido acentuadamente iodocaptante na projeção do lobo direito da glândula tireoide  (seta verde) e acentuada hipocaptação de iodo pelo lobo contralateral (linha tracejada azul), sugestiva de supressão funcional da glândula. Captação de 24h = 36% (Valor de Referência do serviço = 15 a 45%).

 

Imagem 2: Cintilografia da tireoide com 131Iodo. Estudo realizado 24 horas após a administração do radioiodo. Imagem cervical anterior (sem zoom), com delimitação com marcador radioativo do mento e da fúrcula, evidenciando presença de tecido iodocaptante, correspondente ao lobo direito da tireoide, entre as estruturas indicadas, compatível com localização tópica da glândula tireoide.

Diagnóstico

            O adenoma tóxico (Doença de Plummer) é um nódulo autônomo hiperfuncionante que cursa com supressão de TSH e tireotoxicose leve às custas de aumento da produção principalmente de T3. Os sintomas costumam manifestar-se com o nódulo maior que 3cm. À cintilografia com I123 observa-se uma região de acentuada hipercaptação de iodo por todo o lobo acometido após 6 e 24 horas de administração do radioiodo.

            O bócio tóxico difuso (doença de Graves) caracteriza-se por uma disfunção autoimune com ativação do  receptor de TSH da tireoide, estimulando a produção de hormônios tireoidianos, associada ao aumento do volume da glândula. Esta é a principal causa de hipertireoidismo (60-80% dos casos) e o anti-TRAb tem 90% de sensibilidade. A cintilografia de tireoide mostra uma hipercaptação homogênea do radioiodo por toda a glândula.

            O bócio multinodular tóxico (BMT), por sua vez, consiste na presença de vários nódulos tireoidianos hiperfuncionantes, sem regulação do TSH. A tireotoxicose é comumente mais intensa que no adenoma tóxico. Os nódulos podem ser palpáveis ou não. À cintilografia, a glândula apresenta-se aumentada de volume, com regiões de hiper e isocaptação intercaladas.

            A tireoidite subaguda granulomatosa (tireoidite de Quervain) é frequentemente não diagnosticada por ser confundida com faringite. A glândula encontra-se aumentada e dolorida, podendo haver febre. Há também tireotoxicose ou hipotireoidismo, dependendo da fase da doença, sendo comum TSH suprimido e aumento de T3 e de T4 inicialmente. À cintilografia, evidencia-se acentuada hipocaptação global (< 1% após 6 e 24h) e difusa da glândula e, menos comumente, um padrão de hipocaptação focal.

Discussão do caso

            O adenoma tóxico (AT) consiste em um nódulo solitário da tireoide com funcionamento autônomo. Exibe prevalência mundial variável, embora esteja entre as três principais causas de hipertireoidismo no Brasil, junto com doença de Graves e o BMT. Sua incidência geográfica tem relação com deficiência de iodo na alimentação. A patogenia está relacionada aos efeitos funcionais das mutações somáticas adquiridas que estimulam a via sinalizadora de receptores-TSH (mais comum) ou que ativam a proteína G estimuladora (GSA), acarretando ativação da cascata de AMP-cíclico e inibição da atividade da ATP-ase, respectivamente.  Como consequência, ocorre estimulação da produção dos hormônios tireoidianos (HT), independentemente da regulação pelo TSH.

            A tireotoxicose no AT costuma ser leve, sendo o diagnóstico suspeitado pela presença de um nódulo na tireoide, geralmente com volume suficiente para ser palpado ao exame físico, e pela ausência de características clínicas sugestivas da doença de Graves – como oftalmopatia – ou de outras causas de tireotoxicose Laboratorialmente, observa-se supressão do TSH, que pode ser discreta, e T4-livre usualmente aumentado, mas podendo se encontrar normal ou até baixo quando o aumento de HT se dá às custas da produção de T3. Em caso de lesões nodulares únicas na tireoide associadas a supressão do TSH, a cintilografia é o exame indicado para diagnóstico preliminar. Em uso de 99mTc, 123Iodo ou 131Iodo, a cintilografia da tireoide demonstra hipercaptação focal no nódulo hiperfuncionante (quente) e hipocaptação no restante da glândula, uma vez que a atividade do tecido normal é comumente suprimida, o que é característico do adenoma tóxico. A captação de Iodo radioativo pela glândula tireoide normal varia de 15% a 25% em 24 horas. Nessas situações, a ultrassonografia não acrescenta informações ao diagnóstico funcional, mas pode ser utilizada para acompanhamento do quadro em gestantes, visto que a gravidez é uma contraindicação à realização da cintilografia.

 

Algoritmo 1: Algoritmo para o diagnóstico de hipertireoidismo baseado nos níveis de TSH, T4 livre e T3 e na captação – e seu padrão – de iodo radioativo à cintilografia.

Retirado e traduzido de: http://www.aafp.org/afp/2016/0301/p363.html.

 

Algoritmo 2: Abordagem sugerida no paciente com nódulo tireoidiano em Nódulo tireoidiano e câncer diferenciado da tireoide: atualização do consenso brasileiro (2013). Nota-se a escolha da cintilografia da tireoide para diagnóstico de nódulo tireoidiano associado à supressão do TSH.

                                            

Condição

Captação de iodo radioativo (VR = 15 a 25%)

Distribuição do radiotraçado na glândula tireoide

Doença de Graves

Alta (mais elevada)

Homogênea

Adenoma tóxico

Alta

123I se concentra em uma região

Bócio multinodular tóxico

Alto

123I se concentra em várias regiões

Tireoidite

Baixa

Não se aplica

 

Tabela 1: Comparação entre os padrões de captação de 123I, na cintilografia da tireoide, nas principais causas de hipertireoidismo. É importante ressaltar que a captação de iodo radioativo pela glândula acometida pela doença de Graves é normalmente mais elevada quando comparada àquela com adenoma tóxico ou bócio multinodular tóxico, que podem se encontrar dentro do percentual de referência, apesar de apresentar imagem característica.

Traduzido de: http://www.aafp.org/afp/2016/0301/p363.html.

 

 

Imagem 3: Padrões de captação de radiodo na tireoide na doença de Graves (hipercaptação difusa), no adenoma tóxico (hipercaptação focal) e no bócio multinodular tóxico (captação focal ou irregular), que apresenta nódulos autônomos e nódulos não funcionais.

Retirado e adaptado de: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMct1007101.

 

            A terapia clínica com agentes antitireoidianos e betabloqueadores pode normalizar a função da tireoide temporariamente, porém não constitui tratamento ideal a longo prazo. A ablação com iodo radioativo é o tratamento habitual de escolha. Como a função da glândula é suprimida, o 131Iodo concentra-se no nódulo hiperfuncionante sem importante captação e dano ao tecido tireoidiano normal. Esta técnica relaciona-se à correção do quadro de tireotoxicose em 75% dos casos, em três meses, podendo resultar em hipotireoidismo, nos cinco anos subsequentes, em menos de 10% dos casos. A ressecção cirúrgica também é efetiva e limita-se à enucleação do adenoma ou à lobectomia, preservando a função tireoidiana, sendo preferida em casos de compressão de estruturas locais pelo aumento do nódulo.

Aspectos relevantes

- O adenoma tóxico (Doença de Plummer) encontra-se entre as três principais causas de hipertireoidismo no Brasil, tendo relação com deficiência de iodo na alimentação;

- Consiste em um nódulo solitário da tireoide que estimula a produção de hormônios tireoidianos independente da regulação pelo TSH;

- Ocorre supressão, por vezes discreta, do TSH, e redução, normalidade ou aumento do T4-livre;

- A cintilografia é o exame indicado para diagnóstico preliminar em lesões nodulares únicas acompanhadas de supressão do TSH;

- A cintilografia da tireoide, habitualmente com 123Iodo ou 131Iodo, demonstra hipercaptação focal pelo nódulo hiperfuncionante e hipocaptação no restante da glândula, uma vez que a atividade do tecido normal é comumente suprimida;

- Os principais tratamentos consistem em ablação da tireoide com iodo radioativo e ressecção cirúrgica.

Referências

- Ross DS. Disorders that cause hyperthyroidism. Mulder JE, editor. Waltham (MA): UpToDate; 2017. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/disorders-that-cause-hyperthyroidism.

- Maia AL e col. Consenso Brasileiro para o diagnóstico e tratamento do hipertireoidismo: recomendações do Departamento de Tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Arq Brasil Endocrinol Metab. 2013;57:205-232.

Responsáveis

Carla Maria Fraga Faraco, Acadêmica do 12º período de Medicina da UFMG.

Email: cmffaraco[arroba]gmail.com

Luísa Bernardino Valério, Acadêmica do 10º período de Medicina da UFMG.

Email: luisabernardino[arroba]gmail.com

Orientadores

Drª. Viviane Santuari Parisotto Marino, Médica preceptora da Medicina Nuclear do Hospital das Clínicas da UFMG.

Email: parisottoviviane[arroba]gmail.com

Revisores

Ricardo Mazilão, Rafael Valério e Ivan Debeus.

Commentics

Sorry, there is a database connection problem.

Please check back again shortly.

Bookmark and Share

Siga o Imagem:      Twitter  |    Facebook  |    Informativo semanal  |    E-mail