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Caso 271

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Homem, 79 anos, procura PA com queixas de adinamia e dispneia aos pequenos esforços. Ao exame, hemodinamicamente estável, taquidispneico, com acentuada redução da expansibilidade e ausência de sons pulmonares no hemitórax esquerdo. Antecedentes de fibrilação atrial e melanoma. Drenagem torácica evidenciou líquido de natureza exsudativa à análise laboratorial. Solicitada propedêutica radiológica.

Com base nos dados disponíveis e nos exames radiológicos apresentados, qual dos seguintes diagnósticos diferenciais pode ser excluído?

a) Derrame pleural secundário a edema pulmonar cardiogênico

25%

b) Derrame pleural parapneumônico

25%

c) Derrame pleural paraneoplásico

25%

d) Derrame pleural secundário a tromboembolia pulmonar

25%
   

Análise da imagem

Imagem 1: Radiografia de tórax, incidência anteroposterior, paciente em decúbito dorsal, no leito. Opacificação completa do hemitórax esquerdo (amarelo) associada a desvio contralateral das estruturas mediastinais (setas vermelhas). Paciente rodado à esquerda.

 

Imagem 2: Tomografia computadorizada de tórax após injeção intravenosa de meio de contraste, nível hilos pulmonares, janela de mediastino. Volumoso derrame pleural à esquerda, com densidade homogênea (verde), condicionando atelectasia completa do pulmão ipsilateral (vermelho) e desvio contralateral das estruturas mediastinais (setas amarelas). Espessamento pleural posterior direito. Pequena presença de líquido intraesofágico. Alterações degenerativas discais na coluna torácica.

Diagnóstico

            O paciente apresenta volumoso derrame pleural à esquerda, determinando colapso total do pulmão ipsilateral e desvio contralateral do mediastino. Os derrames pleurais podem ser divididos segundo análise laboratorial. A presença de pelo menos um critério de Light é diagnóstica de exsudato (Tabela 1).

 

            Os derrames pleurais parapneumônicos, paraneoplásicos e secundários à tromboembolia pulmonar são todos de natureza exsudativa, ao passo que os derrames pleurais associados a edema pulmonar cardiogênico são transudatos.

Discussão do caso

            Pacientes com suspeita de derrame pleural devem ser submetidos a estudo por imagem do tórax para confirmação diagnóstica e avaliação de sua extensão. A radiografia convencional nas incidências posteroanterior (PA), perfil e decúbito lateral com raios horizontais é a primeira escolha pela boa acurácia, baixo custo e ampla acessibilidade. A ultrassonografia à beira do leito destaca-se por quantificar o volume e identificar espessamentos pleurais, septações e grumos no líquido. Além disso, guia a toracocentese, melhorando sua segurança e sucesso. A tomografia computadorizada (TC) de tórax contrastada é de grande utilidade, especialmente na suspeita de empiemas e derrames malignos, pois pode evidenciar loculações, anormalidades do parênquima pulmonar sugestivas da causa subjacente e distinguir espessamentos pleurais benignos de malignos. Como regra geral, derrames com mais de 10mm de espessura na incidência decúbito lateral com raios horizontais devem ser puncionados (Algorítmo 1).

 

            O derrame pleural secundário a edema pulmonar cardiogênico relaciona-se com a insuficiência cardíaca, representando 90% dos derrames transudativos. É bilateral em 90% dos casos com volumes de líquido aproximadamente similares e simétricos.

            Os derrames parapneumônicos são exsudatos com predomínio de neutrófilos que ocorrem em até 40% das pneumonias bacterianas. O agente etiológico mais comum é o Streptococcus pneumoniae (pneumococo). A Tabela 2 mostra sua classificação e tratamento.

            

            Derrames paraneoplásicos geralmente decorrem de metástases, sendo que mama e pulmão representam mais de 50% dos casos. Células neoplásicas podem ser identificadas na análise do líquido pleural em cerca de 60% dos casos. A biópsia pleural, principalmente a guiada por exame de imagem, é recomendada.

            A tromboempolia pulmonar é frequentemente negligenciada no diagnóstico diferencial dos derrames pleurais exsudativos, sendo unilateral em 90% dos pacientes. O método de eleição para sua confirmação é a angiotomografia computadorizada de tórax (angio-TC) em casos agudos e a cintilografia pulmonar de inalação-perfusão nos casos crônicos.

Aspectos relevantes

- As radiografias torácicas convencionais em PA, perfil e decúbito lateral com raios horizontais são exames de primeira linha no diagnóstico de derrames pleurais;

- Ultrassonografia torácica à beira do leito vem ganhando destaque no diagnóstico e punção dos derrames pleurais;

- TC de tórax é útil para melhor caracterização dos derrames pleurais, especialmente na suspeita de empiema e neoplasia;

- A punção diagnóstica está indicada para adequada diferenciação entre exsudatos e transudatos por meio da aplicação dos critérios de Light;

- São exsudatos os derrames infecciosos, neoplásicos e os tromboembólicos; 

- Os derrames pleurais secundários a edema agudo de pulmão cardiogênico são transudatos.

Referências

- MARTINS, H. S. et al. Medicina de Emergência: Abordagem Prática. 11a edição. Barueri – SP: Manole 2016.

- KASPER, D. L.  et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 19a edição. Nova Iorque: McGrawHill Education 2015.

- UpToDate: Parapneumonic effusion and empyema in adults. Acesso em 28/04/2017 às 21h15. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/parapneumonic-effusion-and-empyema-in-adults?source=search_result&search=empyema&selectedTitle=1~150>.

- DAVIES, H. E. et al. British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax. 2010 Aug;65 Suppl 2:ii41-53.

- COLICE, G. L. et al. Medical and Surgical Treatment of Parapneumonic Effusions: An Evidence Based Guideline. Chest 2000; 118:1158-1171.

Responsáveis

Lucas Bruno Rezende, Acadêmico do 9° período de Medicina da UFMG.

Email: lucasbrunorezende[arroba]hotmail.com

Orientadores

Dr. Guilherme Rache Gaspar, Médico pneumologista pediátrico, Professor Assistente do Departamento de Pediatria da UFMG.

Email: guilherme_rache[arroba]yahoo.com.br

Revisores

Juliana Albano, Rafael Valério, Professor Dr. José Nelson Mendes Vieira e Professora Dra. Viviane Parisotto.

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