Você está convidado a preencher o formulário do projeto Imagem da Semana sobre o uso de redes sociais como ferramenta de ensino médico.
Pedimos que preencha os dados aqui com seriedade, a fim de melhorar nosso serviço e a estruturação do projeto. Garantimos o sigilo de todos os participantes do questionário, sua identificação não será necessária.

Anterior

Caso 268

Próximo


Clique sobre as imagens acima para aumentar

Paciente do sexo masculino, 73 anos, admitido em setor de emergência com dispneia progressiva de piora abrupta, tosse seca, taquipneia e dor torácica intensa, ventilatório-dependente, em região dorsal. Apresentava ortopneia, dispneia paroxística noturna e hemoptise há mais de três semanas. Perda ponderal de 5kg em um mês. Relata, ainda, três episódios de pneumonia recentes, sem melhora à antibioticoterapia, e pesquisas de BAAR no escarro negativas Ao exame: FC=92 bpm, FR=27 irpm, SpO2 abaixo de 90%, roncos esparsos e crepitações em base direita à ausculta pulmonar. Realizada propedêutica de imagem anexa.

Analisando o caso clínico e as imagens apresentadas, qual o exame foi essencial para a definição do diagnóstico e da terapêutica?

a) Angiotomografia - Tromboembolismo pulmonar

25%

b) Tomografia - Tuberculose pulmonar

25%

c) Tomografia - Neoplasia pulmonar

25%

d) Radiografia simples – Pneumonia adquirida na comunidade

25%
   

Análise da imagem

Imagem 1: AngioTC de tórax, corte axial, nível infracarinal, após contraste iodado venoso, evidenciando tronco vascular da artéria pulmonar com calibre no limite superior da normalidade. Sinais de falhas de enchimento no ramo esquerdo e em ramos lobares à direita, para o lobo inferior (setas vermelhas). Derrame pleural bilateral, pequeno à esquerda e moderado à direita. (em verde). Coração com dimensões aumentadas (linha tracejada).

 

Imagem 2: Alterações em corte coronal, com maior evidencia de opacificação de ramos citados (setas vermelhas) e Área de lesão em cunha, com base alargada para periferia sugestiva de infarto pulmonar no segmento basal lateral do lobo inferior direito (em rosa).

 

Imagem 3: TC de tórax sem meio de contraste intravenoso. Corte axial, nível infracarinal e janela de pulmão (compatível com Imagens 1A e 1B) evidenciando consolidação de lesão em cunha, com base alargada para periferia (em rosa) na topografia do segmento basal anterior do lobo inferior direito com opacidade em vidro-fosco adjacentes. Derrame pleural discreto à direita e laminar à esquerda (em verde).

 

 

Imagem 4: RX de tórax em incidência PA. Observa-se velamento de base pulmonar direita, associado à consolidação em borda anterior do lobo inferior (setas azuis) com apagamento de diafragma. ICT (índice cardiotorácico) aumentado (linha tracejada)      

Diagnóstico

                O tromboembolismo pulmonar (TEP) se traduz clinicamente por manifestações inespecíficas embora, a tríade clássica inclua: taquipneia, dor torácica do tipo pleurítica e hemoptise. A história clínica neste caso é compatível com TEP de apresentação clássica. O diagnóstico é feito a partir da avaliação clínica e probabilidade através de escores. Dentre os exames complementares necessários, a angioTC é considerada o método propedêutico de escolha na investigação inicial, na maioria dos pacientes.

                Tuberculose pulmonar é caracterizada por tosse crônica, febre vespertina, emagrecimento e sudorese. A pesquisa de BAAR (3 amostras), quando bem realizada, tem sensibilidade próxima de 100%. O acometimento pulmonar é frequentemente apical e posterior, diferente do que foi apresentado neste caso. A importância da TC no diagnóstico é bem estabelecida, como descrito no caso 199.

                Neoplasia pulmonar: Os carcinomas são mais prevalentes em homens, tabagistas, entre 50 e 70 anos. Os sintomas são constitucionais, à maneira deste caso, e insidiosos, sendo este também um diagnóstico provável e um importante fator de risco para TEP. Os achados às imagens são inespecíficos e uma análise citológica pode ser necessária posteriormente para confirmação de neoplasia concomitante. A tomografia é mais sensível e específica que a radiologia convencional na avaliação das doenças difusas parequimatosas e em relação às doenças neoplásicas pode fornecer dados importantes no seu diagnóstico diferencial.

                Pneumonia adquirida na comunidade: Apesar de a presença de consolidação e de derrame pleural ao RX serem compatíveis, a lesão em cunha à TC,  o tempo de evolução e a ausência demelhora com antibioticoterapia enfraquecem a hipótese.

Discussão do caso

                O diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP) é um desafio nos serviços de emergência pela sua gravidade e elevada morbimortalidade. Estima-se (por autopsias) que mais de 70% dos pacientes com TEP extensos não apresentem diagnóstico prévio e e 30 a 50% dos casos não apresentem fatores de risco óbvios. O TEP e a trombose venosa profunda (TVP) podem ser entendidas como uma entidade única: a doença venosa profunda, uma consequência da interação entre fatores de risco e ocorrências agudas, muitas vezes temporárias (Tabela 1).

 

Tabela 1: Principais fatores predisponentes de embolia pulmonar. Retirado de : Emergências Clínicas, 11ª edição, 2016, Editora Manole.

 

                As manifestações clínicas são inespecíficas, com gravidade proporcional à extensão do leito vascular acometido. Os pacientes podem ser oligossintomáticos ou apresentar repercussão hemodinâmica. A tríade clássica (dor pleuritica, taquipneia e hemoptise) é rara e não define diagnóstico. Pode cursar ainda com: dispneia, tosse, síncope, taquicardia sinusal e hipotensão. É necessário o diagnóstico diferencial com DPOC exacerbado, síndrome coronariana aguda, hipertensão pulmonar, pneumonia, dentre outros. Na suspeita de TEP, deve-se avaliar os escores de probabilidade para definir a propedêutica. Esta paciente apresenta risco moderado (escore de Wells) para TEP, com base nas informações fornecidas (Tabela 2).

 

Tabela 2: Escores de probabilidade para TEP : escore de Genebra modificado e escore de Wells para TEP. Retirado de : Emergências Clínicas, 11ª edição, 2016, Editora Manole.

 

                O D-dímero é um exame que apresenta alto valor preditivo negativo para TEP, e não possui relevância em casos com alta probabilidade pré-clínica. Associado à presença de TVP, confirma o diagnóstico em casos de probabilidade intermediária. O eletrocardiograma pode ser normal, sendo a alteração mais comum a taquicardia sinusal e o padrão s1q3t3 sugestivo de TEP. A radiografia de tórax tem maior utilidade para o diagnóstico diferencial com outras causas de dor torácica (Para mais detalhes: caso 165).  

                A angioTC  é o exame de escolha na emergência se o risco pré-clínico for alto ou os demais exames inconclusivos, como Raio X e TC. Possibilita a identificação de êmbolos e de anormalidades parenquimatosas que subsidiam o diagnóstico de TEP - como descrito nas imagens - além de avaliar o tamanho do ventrículo direito (VD), da artéria pulmonar e a carga trombótica direta do êmbolo, em lugar das evidências indiretas demonstradas por outros métodos.

                A cintilografia de inalação/perfusão também apresenta alto VPN e pode ser a primeira escolha em gestantes, renais crônicos, em pacientes com alergia a contrastes iodados e, nos casos de TEP periférica em que a angioTc não é conclusiva. Porém, é menos disponível, devendo ser realizada em pacientes que não iniciaram o uso de anticoagulantes por reduzir sua acurácia. (Para mais detalhes veja caso 219). A arteriografia pulmonar é um exame invasivo, com risco de complicações fatais, sendo restrita  aos casos em que a angioTC se mostra inconclusiva e nos casos de TEP central para realizar embolectomia (Algoritmo 1).

 

Algoritmo 1: Algoritmo diagnóstico em pacientes com probabilidade clínica intermediárioia para TEP. Retirado de Alvares.F,  de Pádua, A.I, Filho, J.T.. Tromboembolismo pulmonar: diagnostico e tratamento. Medicina, Ribeirão Preto, 214-240, abr./dez. 2003 / Adaptação de FEDULLO PF & TAPSON VF. Evaluation of suspected pulmo- nary embolism. N Engl J Med 349: 1247-1256, 2003.

 

                O tratamento deve ser suportivo em um primeiro momento. Trombolíticos são indicados em pacientes hemodinamicamente instáveis com disfunção de VD. A anticoagulação é essencial e deve ser prescrita para todos os pacientes, exceto em caso de contraindicação. É iniciada com heparina convencional ou de baixo peso molecular e substituída por anticoagulação de longo prazo, por 4-6 semanas.

Aspectos relevantes

- O TEP é frequentemente subdiagnosticado e deve ser suspeitado em pacientes que se apresentem com dor torácica, dispneia, taquipneia e/ou instabilidade hemodinâmica;

- Deve-se utilizar o escore de Wells para TEP ou Genebra modificado na avaliação clínica;

- A angiotomografia de tórax é , usualmente, o exame de 1a escolha exceto na presença de contra-indicações;

- O D-dímero é útil para excluir a TEP/TVP devido ao seu elevado valor preditivo negativo (alta sensibilidade), mas seu valor acima da referência não tem significado clínico ou terapêutico;

- A terapia baseia-se basicamente no uso de trombolíticos e na anticoagulação. HBPM ou fondaparinux é a terapia convencional para pacientes hemodinamicamente estáveis no ambiente intra-hospitalar.

Referências

- Emergências Clínicas uma Abordagem Prática, 11a Edição, Editora Manole, 2016. Capítulo: Embolia pulmonar no departamento de emergência.

- Tórax. C.Isabela C.Silva - Rio de Janeiro - Elsevier, 2010 (Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem). PÁGINAS 161-172.

- Z SUN et al. Coronary CT angiography: current status and continuing challenges. The British Journal of Radiology, 85 (2012), 495–510.

- Ruth M. Dunne et al. Effect of Evidence-based Clinical Decision Support on the Use and Yield of CT Pulmonary Angiographic Imaging in Hospitalized Patients. In Radiology, 2015.

- Hall Dogan et al. The role of computed tomography in the diagnosis of acute and chronic pulmonary embolism. In Diagn Interv Radiol 2015; 21: 307–316.

- Alvares.F,  de Pádua, A.I, Filho, J.T.. Tromboembolismo pulmonar: diagnostico e tratamento. Medicina, Ribeirão Preto, 214-240, abr./dez. 2003.

Responsáveis

André Dias Nassar Naback, acadêmico do 9° período de Medicina da UFMG

Email: andrenaback[arroba]gmail.com

 

Júlia Salles Rezende Dias, acadêmica do 9° período de Medicina da UFMG

Email: juliasallesrd[arroba]gmail.com

 

Giovanna Vieira Moreira, acadêmica do 10° período de Medicina da UFMG

Email: giovieiramoreira[arroba]gmail.com

Orientadores

Professor Dr. José Nelson Mendes Vieira, Médico radiologista e Professor do Departamento de Anatomia e Imagem da Universidade Federal de Minas Gerais.

Revisores

Laio Bastos, Carla Faraco, Thiago Heringer, Pétala Silva e Professoa Drª. Viviane Parisotto

                

Commentics

Sorry, there is a database connection problem.

Please check back again shortly.

Bookmark and Share

Siga o Imagem:      Twitter  |    Facebook  |    Informativo semanal  |    E-mail