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Caso 265

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Paciente do sexo masculino, 43 anos, iniciou quadro de tosse com secreção escurecida, associada à dor torácica ventilatório-dependente e dispneia há 15 dias. Evoluiu com adinamia, prostração, hiporexia e febre não termometrada, levando-o a procurar atendimento hospitalar. Etilista e tabagista há 24 anos. Exame de escarro com resultado negativo para BAAR. Foi prescrita antibioticoterapia empírica com boa resposta clínica, radiológica e laboratorial, em condições de alta hospitalar.

Com base nos dados clínicos e nas imagens, qual a hipótese diagnóstica mais provável?

a) Tuberculose pulmonar

25%

b) Pneumonia necrotizante

25%

c) Pneumocistose

25%

d) Paracoccidioidomicose

25%
   

Análise das imagens

Imagem 1 - Análise: Radiografia simples de tórax, incidência posteroanterior. Consolidação alveolar no terço médio do pulmão direito (círculo amarelo), com escavação central (seta vermelha) e parede espessa. Presença de quatro opacidades nodulares infracentimétricas projetando-se no hemitórax esquerdo (círculos verdes).

Imagem 2 - Análise: Radiografia simples de tórax,incidência perfil direito. Consolidação parenquimatosa na porção basal do segmento anterior do lobo pulmonar superior direito (círculo amarelo), com escavação central (seta vermelha) e parede espessa. As opacidades nodulares evidenciadas na projeção do hemitórax esquerdo na imagem 1 não são visualizadas, indicando posição extrapulmonar (na pele ou na vestimenta do paciente).

Imagem 3 - Análise: Tomografia computadorizada (TC) de tórax, técnica de alta resolução, sem meio de contraste intravenoso. Corte axial, nível infracarinal, janela de pulmão. Presença de lesão parenquimatosa subpleural escavada na porção basal do segmento anterior do lobo pulmonar superior direito, com nível hidroaéreo, associada a pequeno comprometimento estrutural pulmonar circunjacente (círculo amarelo). Presença concomitante de três consolidações pulmonares nodulares ipsilaterais, sendo duas localizadas no segmento superior do lobo inferior (setas verdes).

Imagem 4 - Análise: Tomografia computadorizada (TC) de tórax, técnica de alta resolução, sem meio de contraste intravenoso. Corte axial, nível carinal, janela de mediastino. Presença de lesão parenquimatosa subpleural, escavada, de parede espessa localizada na porção basal do segmento anterior do lobo pulmonar superior direito, notando-se nível hidroaéreo em seu interior (setas vermelhas).

Diagnóstico

            A pneumonia necrotizante é uma complicação potencialmente grave da pneumonia adquirida na comunidade (PAC) e caracteriza-se pelo aparecimento de focos de necrose em áreas de consolidação parenquimatosa. As radiografias de tórax revelam lesão pulmonar direita escavada, de parede espessa, sugerindo necrose tecidual, além de comprometimento estrutural circunjacente, alterações confirmadas à TC, que também demonstra nível hidroaéreo intralesional.

            Apesar da baixa sensibilidade, a baciloscopia negativa afasta a hipótese de tuberculose. Além disso, as escavações na tuberculose ocorrem geralmente em segmentos apicais e posteriores e não é comum apresentarem nível hidroaéreo. A melhora com antibioticoterapia também afasta esta hipótese, assim como a rápida evolução da doença.

            A pneumocistose é uma infecção oportunista causada pelo Pneumocystis carinii, frequentemente associada à imunodeficiência. Possui evolução crônica e o acometimento pulmonar apresenta-se geralmente aos exames de imagem como opacidades bilaterais, simétricas, com padrão de atenuação em vidro fosco, difusas ou peri-hilares.

            A paracoccidioidomicose, causada pelo fungo Paracoccidioides brasiliensis, apresenta-se como consolidações alveolares, nódulos e massas (sem ou com escavação), além dos sinais do halo e do halo invertido à TC, frequentemente comprometendo todos os lobos pulmonares, predominando em regiões posteriores.

Discussão do caso

            A pneumonia necrotizante é uma infecção do parênquima pulmonar que leva à necrose, desvascularização tecidual e formação de escavações. Trata-se do mesmo processo que gera o abscesso pulmonar, no qual ocorre formação de uma grande cavidade, como também a gangrena pulmonar, com desvitalização total do tecido.

            Assim como a pneumonia bacteriana não complicada, ocorre mais em homens e está associada a estados de relativa imunossupressão, como alcoolismo, tabagismo, uso de corticoesteroides e, diabetes mellitus. Sua gravidade depende da virulência do agente etiológico, ocorrendo geralmente uma infecção polimicrobiana, com presença de bactérias anaeróbias provenientes da cavidade oral, bem como Staphylococcus aureus produtora de exotoxina leucocidina de Panton-Valentine, Streptococcus pneumoniae e Klebsiella pneumoniae.

            A maioria dos pacientes apresenta sintomas típicos de pneumonia, como tosse produtiva, febre, hiporexia e dor pleurítica. Alguns, contudo, evoluem com formas sépticas graves, com hemoptise, instabilidade hemodinâmica e hipoxemia, requerendo ventilação mecânica e cuidados intensivos. A pneumonia necrotizante deve ser suspeitada nos casos de pneumonia que não respondem ao tratamento ou que apresentam curso incomum da doença.

            A terapia empírica deve incluir antibióticos de largo espectro por via endovenosa com cobertura anaeróbia nos casos de abscessos pulmonares. Nos pacientes graves, é necessário identificar o agente etiológico específico por meio de culturas de sangue e escarro a fim de direcionar a antibioticoterapia.

            Duas complicações podem dificultar o controle adequado da infecção: o acometimento pleural (derrames parapneumônicos ou empiemas são bastante comuns) e a necrose parenquimatosa progressiva. Sendo assim, rastreia-se essas situações com realização de radiografias de tórax seriadas e TC (útil nos casos de escavação não claramente visualizada nas radiografias), suspeita de lesão em massa associada e identificação de microabscessos e coleções pleurais.

            Em caso de deterioração clínica ou refratariedade ao tratamento, a TC contrastada deve ser feita para avaliar o grau de desvitalização tecidual, identificando obliteração do suprimento arterial pulmonar ou lesão parenquimatosa grave fazendo-se necessário o desbridamento cirúrgico.

Aspectos relevantes

- A pneumonia necrotizante é uma complicação potencialmente grave da PAC, causada normalmente por infecções polimicrobianas;

- Suas principais características são a formação de abscessos e a desvitalização do parênquima;

- A TC de tórax é necessária para a avaliação da extensão da necrose e da presença de micro-abscessos;

- A antibiotocoterapia com cobertura para anaeróbios pode ser suficiente, porém os casos mais graves requerem internação em UTI, ventilação mecânica e diagnóstico etiológico por meio de culturas;

- Casos de refratariedade ao tratamento clínico ou de gangrena pulmonar requerem conduta cirúrgica.

Referências

1. Schandert L, Giannetti NS, Gomes JO. Pneumonia Necrotizante. Relato de Caso. RevBrasClinMed 2009;7:21-23.

2. Rossi MS, Moura BM, Soares MR, Nascimento AV, Pereira CAC. Pneumonia Necrotizante por um estranho agente etiológico. Caso clínico da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia 2009/01/13

3. Norte A, Santos C, Gamboa F, Ferreira J, Marques A, Leite C, Robalo C. Pneumonia Necrotizante: Uma Complicação Rara. Serviço de Pneumologia. Hospitais da Universidade de Coimbra. Coimbra. Portugal. Acta MedPort 2012 Jan-Feb;25(1):51-55

4. N Chatha, D fortin, KJ bosma. Management of necrotizing pneumonia and pulmonary gangrene: A case series and review of the literature. CanRespir J 2014;21(4):239-245.

5. Tsai YF, Ku YH. Necrotizing pneumonia: a rare complication of pneumonia requiring especial consideration. 2012 May;18(3):246-52.

6. C. Isabela C. Silva. Tórax. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. (Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem).

Responsáveis

Thais Moreira, acadêmica do 8º período de Medicina da UFMG.

E-mail: mmoreirathais[arroba]gmail.com

 

Rafael Fusaro Aguiar Oliveira, acadêmico do 11º período de Medicina da UFMG.

E-mail: fusarorafael[arroba]gmail.com

Orientador

Prof. Marcio Weissheimer Lauria, Endocrinologista, Professor do Departamento de Clínica Médica da FM-UFMG.

E-mail: marciowlauria[arroba]gmail.com

Revisores

Luísa Bernardino, Raíra Cezar, Ariádna Andrade, Prof. José Nelson Mendes Vieira, Profa. Viviane Parisotto.

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