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Caso 262

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Paciente do sexo masculino, 31 anos, procura atendimento ambulatorial com queixa de dor torácica persistente acompanhada de tosse seca e febre branda vespertina, associadas à sudorese noturna, mal-estar, inapetência, fadiga e perda moderada de peso, há três meses. Asmático, nega tabagismo e etilismo. Realizou tratamento empírico para tuberculose de forma adequada, sem melhora clínica. Propedêutica laboratorial: hemograma - leucocitose (13.300/mm3) e eosinofilia elevada (49%); baciloscopia direta do escarro e sorologia anti-HIV negativas. Solicitadas radiografias de tórax em duas incidências.

Com base na história clínica, nos exames laboratoriais e de imagem, qual o diagnóstico mais provável?

a) Tuberculose secundária resistente à medicação

25%

b) Doença micobacteriana não-tuberculosa

25%

c) Exacerbação da asma

25%

d) Pneumonia eosinofílica crônica

25%
   

Análise das imagens

 

Imagem 1: Radiografia de tórax, incidência posteroanterior (PA). Presença de consolidações alveolares com limites pouco definidos no terço superior dos pulmões (destacadas em vermelho), condicionando indefinição dos limites vasculares regionais.

 

 

Imagem 2: Radiografia simples de tórax, incidência perfil. Alterações estruturais pulmonares superiores já descritas na imagem anterior, em vermelho. Estrias parenquimatosas pulmonares projetando-se em topografia cardíaca

Diagnóstico

            Os exames radiológicos revelam consolidações alveolares pulmonares, predominantes em regiões apicais, condicionando indefinição dos limites dos vasos pulmonares. Estes achados, associados à história clínica sintomática e principalmente à eosinofilia periférica importante são compatíveis com o diagnóstico de pneumonia eosinofílica.

            Tuberculose secundária é um diagnóstico possível, pois é uma doença frequentemente associada à tosse crônica, febre vespertina, emagrecimento e lesão pulmonar. Em exames de imagem as lesões características seriam consolidações heterogêneas com broncogramas aéreos e pode apresentar escavações (confira caso 199). Outros achados como: não resposta à antibioticoterapia, resultado negativo na pesquisa de BAAR e eosinofilia periférica (incomum nesses casos), tornam a tuberculose ainda menos provável.

            A doença micobacteriana não-tuberculosa pode apresentar-se como formas cavitária e nodular bronquiectásica, com padrão radiológico similar ao da tuberculose. Além disso, a doença acomete principalmente indivíduos imunocomprometidos e, geralmente, apresenta boa resposta ao tratamento para tuberculose.

            A exacerbação da asma apresentaria dispneia intensa, responsiva a broncodilatadores. Os exames radiológicos na asma são frequentemente normais; quando alterados podem apresentar espessamento de paredes brônquicas, hiperinsuflação pulmonar e aprisionamentos aéreos na fase expiratória da respiração. 

Discussão do caso

            A pneumonia eosinofílica é caracterizada por intensa infiltração alveolar e intersticial pelos eosinófilos, responsável pelo dano pulmonar. Esta condição é rara, afetando menos de 1 pessoa a cada 100.000 por ano. Afeta mulheres na proporção de 2:1, principalmente na quinta e sexta décadas de vida.

Esta condição pode ter um curso agudo ou crônico e apresenta como sinais e sintomas tosse, febre baixa, dispneia progressiva, sudorese noturna, fadiga e moderada perda de peso. A história de atopia está presente em mais da metade dos casos assim como, de exposição a parasitas, medicamentos, drogas ilícitas e produtos tóxicos.

            O termo pneumonia eosinofílica engloba quadros pulmonares tanto de etiologia infecciosa como de não-infecciosa. Dentre as primeiras causas, destaca-se a chamada Síndrome de Löffler, processo de destruição do parênquima pulmonar desencadeado por larvas de helmintos como Ascaris lumbricoides, Strongyloides stercoralis, entre outros. As causas não-infeciosas referem-se a processos desencadeados por alérgenos (toxinas e medicamentos) e a quadros de origem idiopática. A eosinofilia pulmonar pode ainda estar associada a condições sistêmicas, como a Síndrome de Churg-Strauss, caracterizada por vasculite necrosante, infiltração tissular por eosinófilos e granulomas extravasculares.

            Nas radiografias observam-se focos de consolidações alveolares e opacidades mal definidas, difusas, ou com predominância central ou periférica, geralmente bilaterais. À tomografia computadorizada evidenciam-se consolidações e opacidades com atenuação em vidro fosco bilaterais e difusas, além de espessamento liso dos septos interlobulares e nódulos centrolobulares; derrame pleural pequeno, geralmente bilateral pode estar associado. Na avaliação laboratorial, o principal achado é a eosinofilia periférica, porém este achado pode estar ausente na apresentação clínica inicial ou ser de baixa intensidade. O lavado broncoalveolar e biopsia pulmonar podem ser necessários para esclarecimento diagnóstico.

 

Tomografia computadorizada (TC) de tórax, corte axial, nível arco aórtico, sem meio de contraste. Presença de consolidações alveolares periféricas bilaterais com broncogramas aéreos - Cottin, V; Cordier JF. Eosinophilic Lung Diseases. Immunol Allergy Clin N Am 32 (2012) 557–586.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Imagem 3: Tomografia computadorizada (TC) de tórax, corte axial, nível arco aórtico, sem meio de contraste. Presença de consolidações alveolares periféricas bilaterais com broncogramas aéreos - Cottin, V; Cordier JF. Eosinophilic Lung Diseases. Immunol Allergy Clin N Am 32 (2012) 557–586.

 

             O tratamento da eosinofilia pulmonar é dependente da identificação etiológica. Na maioria dos casos, obtêm-se bons resultados com a corticoterapia, cuja dose e duração variam segundo a causa. Casos crônicos, por exemplo, respondem rapidamente à prednisona (30-40 mg/dia), com melhora clínica significativa em 48 h e radiológica em 10 dias. A eficácia desta terapêutica confere um prognóstico favorável, mas não é incomum casos de recidivas durante redução da dose ou suspensão da terapia.

Aspectos relevantes

-  A pneumonia eosinofílica caracteriza-se por intensa infiltração alveolar e intersticial eosinofílica;

- Sinais e sintomas: tosse, febre baixa, dispneia progressiva, sudorese noturna, fadiga e moderada perda de peso. Atopia pode estar presente em até metade dos casos;

- Diagnósticos diferenciais incluem causas infecciosas (Síndrome de Löffler), não-infeciosas (alérgenos) e idiopáticas; 

- Em radiografias simples e TC de tórax é possível observar  consolidações, geralmente bilaterais e periféricas acompanhadas por opacidades com atenuação em vidro fosco; 

- O tratamento consiste em corticoterapia que pode ser prolongada em casos de recidivas. A resposta ao tratamento correto tem bom prognóstico.

Referências

 - Akuthota P. and Weller PF. Eosinophilic pneumonias. Clin. Microbiol. Rev. 2012;25(4):649–660.

- Barreto, S.S.M. Pneumologia, serie no consultório. Porto Alegre (RS). Artmed, 2009.

- Campos, H.S. Manejo da doença micobacteriana não tuberculosa. Boletim de Pneumologia Sanitária. Vol. 8, nº 2. 2000.

- Lima, A.S. Fatores e Espécies de micobactérias não tuberculosas associadas aos casos de Micobacterioses Pulmonar e Extrapulmonar no Estado de Pernambuco. Tese de Doutorado em Saúde Pública. Centro de Pesquisas Ageu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, Recife, 2014.

- Vijayan VK. Tropical pulmonary eosinophilia: pathogenesis, diagnosis and management. Curr Opin Pulm Med. 2007 Sep. 13(5):428-33.

- C. Isabela C. Silva. Tórax. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. (Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem).

Responsáveis

Rosane Aparecida Martins, acadêmica do 8º período de Medicina FM – UFMG

E-mail: rosanepm[arroba]yahoo.com

 

Sabrina Morais Silva, acadêmica do 8º período de Medicina FM – UFMG

E-mail: sabrinamsilva9[arroba]gmail.com

 

William Pereira Alves, acadêmico do 8º período de Medicina FM – UFMG

E-mail: willp.alve[arroba]gmail.com

 

Ana Carina Breunig Nunes, acadêmica do 12º período de Medicina FM – UFMG

E-mail: anacbreunig[arroba]gmail.com

Orientador

Profª. Eliane Viana Mancuzo, Professora Adjunta do Departamento de Clínica Médica da FM - UFMG, Doutora em Ciências Aplicadas à Saúde do Adulto.

Revisores

Juliana Albano, Giovanna Vieira, Prof. José Nelson Mendes Vieira e Profª. Viviane Parisotto.

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