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Caso 260

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Paciente do sexo masculino, 37 anos, desempregado, queixa-se de dispneia classe funcional II, adinamia e tosse seca há 6 meses. Nega febre, emagrecimento e tabagismo. Exame físico sem alterações. Encaminhado ao serviço de pneumologia em função das imagens apresentadas:

Com base na história clínica e nos exames de imagem, qual o diagnóstico mais provável e qual o próximo passo fundamental para o diagnóstico?

a) Silicose; investigar história ocupacional

25%

b) Tuberculose miliar; baciloscopia em escarro

25%

c) Sarcoidose; biópsia de linfonodo mediastinal

25%

d) Metástases pulmonares; Biópsia de pulmão

25%
   

Análise das Imagens

 

Imagem 1: Radiografia simples de tórax, incidência posteroanterior. Infiltrado micronodular difuso, bilateral, simétrico, predominantemente nos 2/3 superiores dos pulmões. Compare a região pontilhada em alaranjado, que destaca a presença de alguns dos nódulos, com a região pontilhada em verde, onde não se evidencia o infiltrado micronodular.

 

Imagem 2: Tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) de tórax, reconstrução coronal em técnica MIP, sem meio de contraste intravenoso. Presença de múltiplos micronódulos centrolobulares e subpleurais, difusamente distribuídos nos pulmões, predominando em lobos superiores (sombreado em amarelo).

 

Imagem 3: Tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) de tórax, reconstrução sagital em técnica MIP, sem meio de contraste intravenoso. Presença de múltiplos micronódulos centrolobulares e subpleurais, difusamente distribuídos no pulmão, predominando em região posterior do lobo superior (sombreado em azul).

Diagnóstico

          A presença de múltiplos nódulos pulmonares menores que 5 mm em exame radiológico sugere doença benigna, devendo-se considerar causas infecciosas, inflamatórias e pneumoconioses. A predominância de lesões em lobos superiores e a ausência de sintomas sistêmicos significativos direcionam para o diagnóstico de silicose, devendo-se investigar exposição ocupacional à sílica para confirmação. O paciente em questão, após interrogado, informou ter trabalhado durante 17 anos como lapidário de cristais, exposição interrompida há 3 anos.

          A tuberculose miliar é a forma da doença que se dissemina por via hematogênica. A radiografia de tórax típica pode se assemelhar à da silicose, porém há sintomas sistêmicos associados, como febre, emagrecimento e disfunções orgânicas. O diagnóstico microbiológico deve ser buscado em vários materais, como escarro, sangue e líquidos compartimentais.

          A sarcoidose é uma doença granulomatosa sistêmica, com acometimento pulmonar em mais de 90% dos casos. O achado típico à radiografia de tórax é de linfonodomegalia hilar bilateral e, menos comumente, pode ocorrer infiltrado multinodular. A biópsia costuma ser necessária para o diagnóstico, preferindo-se amostras de lesões periféricas. Esta seria uma hipótese a ser investigada neste caso, não fosse a silicose um diagnóstico muito mais provável.

          Lesões metastáticas seriam menos prováveis, visto que os achados de imagem sugestivos seriam nódulos múltiplos de tamanhos variáveis, com mais de 1 cm de diâmetro, de localização subpleural e em bases. A biópsia de pulmão é útil nos casos suspeitos de metástases, em que não se detecta um tumor primário.

Discussão do Caso

          O termo “pneumoconiose” engloba o grupo de doenças pulmonares causadas pela inalação de poeira mineral. A mais comum delas, a silicose, decorre da inalação da sílica cristalina, encontrada principalmente no quartzo, componente do granito, da ardósia e do arenito. Cerca de 6% dos trabalhadores no Brasil estão expostos à sílica, sendo a silicose a principal causa de invalidez entre as doenças ocupacionais respiratórias.

 

Fonte: Adaptado de Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Pneumoconioses. Brasília (DF); 2006.

 

          Nas vias aéreas, radicais de oxigênio gerados na superfície dos cristais de sílica lesam membranas celulares e ativam macrófagos, estimulando inflamação e fibrose do parênquima pulmonar. A exposição a altas concentrações de sílica pode causar a forma mais rara da doença, a silicose aguda, com início dos sintomas dentro de semanas ou alguns anos. A forma acelerada, por sua vez, manifesta-se entre 5 e 10 anos após o primeiro contato.

          A forma crônica é a mais comum e geralmente surge após 10 a 20 anos da exposição. Em geral, a apresentação inicial limita-se a alterações isoladas à radiografia tórax, podendo o paciente evoluir com dispneia progressiva. Tosse e produção de escarro ocorrem em até 35% dos pacientes. O exame do aparelho respiratório frequentemente não revela alterações, embora sons anormais possam estar presentes de forma variável.

          O diagnóstico de silicose é clínico-radiológico, baseado na história de exposição à sílica, e nos achados típicos ao exame de imagem. Nos estágios iniciais, a radiografia de tórax evidencia infiltrado micronodular bilateral com predomínio em lobos superiores. Esses nódulos podem coalescer, formando opacidades maiores e até grandes massas fibróticas. Linfonodomegalia hilar ou mediastinal com calcificação em aspecto de “casca de ovo” (Imagem 4), embora infrequente, pode ocorrer na silicose. A TCAR de tórax, útil principalmente nos casos com apresentação clínica ou radiográfica atípicas, permite uma avaliação detalhada da extensão da doença. Tipicamente, evidencia micronódulos centrolobulares e subpleurais de distribuição difusa e predomínio em regiões posteriores dos lobos superiores. A biópsia pulmonar, atualmente pouco necessária, fica reservada para os casos duvidosos, a exemplo daqueles com imagem sugestiva de silicose, porém sem história ocupacional compatível.

 

Imagem 4: Radiografia de tórax, incidência perfil, mostrando linfonodos mediastinais com calcificações “em casca de ovo” (setas).

Fonte: Meirelles Gustavo de Souza Portes, Kavakama Jorge Issamu, Rodrigues Reynaldo Tavares. Imagem nas doenças ocupacionais pulmonares. J. bras. pneumol.  [Internet]. 2006  May [cited  2017  Feb  09] ;  32( Suppl 2 ): S85-S92.

 

          Não há tratamento com eficácia comprovada que promova cura ou altere o curso da doença. Dessa forma, as atividades de prevenção são cruciais e englobam ações educativas, de higiene industrial e de proteção individual. Além disso, o diagnóstico e a interrupção precoce da exposição são fundamentais para um melhor prognóstico. A tuberculose é uma complicação conhecida, devendo sempre ser investigada a infecção latente.

Aspectos Relevantes

  • - Na silicose, a radiografia de tórax tipicamente revela micronódulos com distribuição predominante em lobos superiores, que podem evoluir com formação de massas fibróticas;

  • - Os aspectos radiográficos, como tamanho e distribuição dos nódulos, bem como a história clínica e ocupacional são fundamentais para direcionar o diagnóstico de silicose;

  • - O diagnóstico diferencial das doenças multinodulares do pulmão inclui metástases, pneumoconioses, condições infecciosas e inflamatórias;

  • - A forma crônica da silicose é a mais comum e manifesta-se 10 a 20 anos após o contato inicial com a sílica. O quadro clínico pode variar de assintomático até dispneia grave e progressiva, dependendo da fase evolutiva;

  • - Não existe tratamento curativo para silicose. Ações preventivas, diagnóstico precoce e interrupção da exposição são as medidas mais efetivas contra da doença.

  • Referências

- Mandel J, Stark P. Differential diagnosis and evaluation of multiple pulmonar nodules. UptoDate, 2016. Disponível em: <http://www.uptodate.com/online>. [Acesso em: 29/01/2017].

- Rose C. Silicosis. UptoDate, 2016. Disponível em: <http://www.uptodate.com/online>. [Acesso em: 29/01/2017].

- Filho MT, Santos UP. Silicose. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2006; vol.32 suppl.2.

- Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Pneumoconioses. Brasília (DF); 2006.

- Patel Tanay. Lung Metastases Imaging. Medscape, 2015. Disponível em: <http://emedicine.medscape.com/article/358090-overview>. [Acesso em 29/01/2017].

- Leung CC, Yu IT, Chen W. Silicosis. Lancet, 2012; 379: 2008-2018.

Responsável

Fellype Borges de Oliveira, médico formado pela UFMG.

E-mail: fellype92[arroba]gmail.com

Orientador

Dra. Ana Paula Scalia Carneiro, médica pneumologista e doutora em saúde pública.

E-mail: anapaula.scalia[arroba]gmail.com

Revisores

Fernando Bottega, Luísa Bernardino, Juliana Albano, Prof. José Nelson Mendes Vieira e Profa. Viviane Parisotto.

 

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