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Caso 258

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Paciente do sexo masculino, 56 anos, apresentando exacerbação aguda de quadro de lombalgia crônica (presente há 3 meses), com irradiação para região inguinal esquerda, de forte intensidade. Nega traumas prévios. Há 30 dias, foi submetido à artroplastia total do joelho (ATJ) direito para tratamento de osteoartrite. Ao exame: Higiene oral precária. Dor à palpação da região lombar paravertebral esquerda. Sem déficits neurológicos. Joelho direito com calor e derrame articular moderado, sem fístula. Exames laboratoriais: PCR: 232 mg/L, VHS: 115 mm/h e leucocitose com desvio à esquerda. Realizou exames de imagem da coluna lombar (Figuras 1, 2 e 3).

Com base nos dados clínicos e nos exames de imagem, qual a sequência de eventos mais provável nesse caso?

a) Doença periodontal → Infecção da prótese do joelho → Espondilodiscite

25%

b) Doença periodontal → Espondilodiscite → Infecção da prótese do joelho

25%

c) Infecção da prótese do joelho → Espondilodiscite → Abscesso de músculo psoas maior esquerdo

25%

d) Infecção da prótese do joelho → Abscesso de músculo psoas maior esquerdo → Espondilodiscite

25%
   

Análise da Imagem

 

Imagem 1: Radiografia da coluna lombar, incidência perfil. Redução do espaço discal L3-L4 e pequeno acúmulo gasoso neste espaço intervertebral associados à esclerose subcondral parcial adjacente. 

 

Imagem 2: Tomografia da coluna lombar, sem meio de contraste intravenoso. A. Corte axial, nível L3-L4. Pequenos acúmulos gasosos no espaço discal (verde). Músculo psoas esquerdo alargado, com área hipoatenuante na sua borda medial com limites pouco definidos, compatível com abscesso (vermelho). B. Reconstrução sagital. Redução do espaço intervertebral L3-L4 associada a pequeno acúmulo gasoso discal, osteófitos somatomarginais (roxo), irregularidades em superfícies vertebrais e esclerose subcondral adjacente (amarelo). Anterolistese de L3 sobre L4, grau I (azul).

 

Imagem 3: Ressonância Magnética, corte sagital, em T2 - redução do espaço discal L3-L4, associada a abaulamento discal posterior, que condiciona compressão de estruturas adjacentes.

Diagnóstico

          Infecção após artroplastia total do joelho não é complicação rara (ver caso 230), no entanto, existem poucos relatos na literatura de sincronismo entre infecção de prótese de joelho e espondilodiscite. Neste paciente, o mais provável é que um fato precoce tenha sido a infecção na coluna e, ao realizar a artroplastia sem diagnóstico da infecção em curso (a lombalgia crônica foi considerada não infecciosa), ocorreu a disseminação hematogênica para o joelho. Essa suspeita é embasada pelo avançado grau de evolução da espondilodiscite à época do diagnóstico, pois sua história natural, habitualmente, é insidiosa e os achados nos exames de imagens do paciente sugerem um acometimento crônico. A presença de destruição, fraturas e colapso  de corpos vertebrais, com compressão medular, por exemplo, torna-se comum apenas após 4 a 8 semanas de infecção. Além disso, a extensão da infecção aos tecidos moles adjacentes, como o músculo psoas maior esquerdo nesse caso, geralmente é uma complicação da manutenção do acometimento da coluna. Como a intervenção no joelho foi realizada há apenas 30 dias, a infecção da prótese do joelho deve ter sido a última evolução na sucessão de eventos.

           A associação entre má-higiene bucal e bacteremia transitória, incluindo a estafilocócica, é descrita na literatura, sendo a doença periodontal, portanto, o evento desencadeante mais provável de todo o processo.

Discussão

          Espondilodiscite é um processo inflamatório, geralmente infeccioso, que acomete vértebras contíguas e os discos intervertebrais associados. Apresenta incidência bimodal, um pico em jovens até 20 anos e um, mais significativo, em indivíduos entre 50 e 70 anos de idade. Ocorre em cerca de 0.5 a 2.5 por cada 100.000 habitantes/ano.

          A espondilodiscite piogênica, com o Staphylococcus aureus como o agente etiológico, é a mais frequente. A infecção vertebral pode ocorrer por três vias: disseminação hematogênica, inoculação direta percutânea ou disseminação de um foco infectado, por contiguidade. A via hematogênica arterial é a principal, afetando principalmente a coluna lombar.

          Pode ser identificado foco infeccioso à distância em aproximadamente 50% dos casos de espondilodiscite, especialmente em: trato geniturinário (17%), endocardite infecciosa (12%), pele e tecidos moles (11%), próteses endovasculares (5%), trato gastrointestinal (5%), trato respiratório (2%) e cavidade oral (2%), sendo o diabetes mellitus o fator de risco mais comumente identificado.

          A sintomatologia da espondilodiscite piogênica é inespecífica, sendo necessário um elevado índice de suspeição para o seu diagnóstico, que deve ser baseado em achados clínicos, laboratoriais e de imagem. Suas manifestações iniciam-se de forma insidiosa, com dor lombar ou cervical constantes, que pioram à noite e que podem irradiar para o tórax anterior ou o para o abdome. Hipersensibilidade na região da coluna associada à restrição de movimentos e espasmo dos músculos paravertebrais constituem a sintomatologia mais comum, observada em 78-97% dos casos. Febre está presente em apenas 50% dos casos.

          As alterações laboratoriais, assim como as manifestações clínicas, são inespecíficas. Leucocitose é observada em apenas um terço dos casos. Já o aumento da PCR e da velocidade de hemossedimentação (VHS) são comuns e úteis para avaliar a resposta ao tratamento.

          A radiografia simples da coluna tem sensibilidade de 82% e especificidade de 57% para o diagnóstico de espondilodiscite e pode revelar, no seu início, apenas redução do espaço intervertebral. Após 4 a 8 semanas de infecção, é comum a presença de alterações ditas tardias em corpos vertebrais como:  destruição, fraturas e colapso. A tomografia computadorizada (TC) pode identificar alterações mais precoces, porém é inferior à ressonância magnética (RM) para avaliação da medula espinhal, dos tecidos moles vizinhos e de possíveis abscessos. A sensibilidade e a especificidade da RM para o diagnóstico de espondilodiscite é de,  96 e 93%, respectivamente.

          O objetivo do tratamento é erradicar a infecção, aliviar a dor e restaurar ou preservar a função e as estruturas da coluna vertebral, sendo a terapia antibiótica parenteral dirigida um dos pilares do tratamento. A intervenção cirúrgica é indicada em caso de compressão nervosa, instabilidade da coluna vertebral devido à destruição óssea extensa, escoliose severa ou falha do tratamento clínico.

Aspectos Relevantes

  • - Espondilodiscite é um processo inflamatório e infeccioso que atinge, geralmente, corpos vertebrais contíguos e o disco intervertebral adjacente;

  • - Staphylococcus aureus é o agente etiológico mais comum e a via de disseminação mais freqüente é a hematogênica;

  • - A sintomatologia da espondilodiscite piogênica é inespecífica, sendo a hipersensibilidade na região da coluna associada à restrição de movimentos e espasmo dos músculos paravertebrais os sintomas mais frequentemente observados;

  • - O objetivo do tratamento é erradicar a infecção, aliviar a dor e restaurar ou preservar a função e estruturas da coluna vertebral;

  • - Existe associação entre má-higiene bucal e bacteremia transitória, incluindo estafilocócica.

  • - Recomenda-se que todo paciente seja encaminhado ao dentista quando se iniciar o planejamento da cirurgia de substituição articular.

Referências

  • - Garcia, E.C., Braga, C.A., Ferreira, C.A.L., Mendes, G.S. (2013). Espondilodiscite: um diagnóstico diferencial raro de dor abdominal. Rev Med Minas Gerais; 23.3:392-395, Jul/Set, 2013

  • - Friedlander, A. (2010). Oral Cavity Staphylococci Are a Potential Source of Prosthetic Joint Infection. Clinical Infectious Diseases, 50(12), pp.1682-1683.

  • - Smith, A., Robertson, D., Tang, M., Jackson, M., MacKenzie, D. and Bagg, J. (2003). Staphylococcus aureus in the oral cavity: a three-year retrospective analysis of clinical laboratory data. British Dental Journal, 195(12), pp.701-703.

  • - Murdoch, F., Sammons, R. and Chapple, I. (2004). Isolation and characterization of subgingival staphylococci from periodontitis patients and controls. Oral Diseases, 10(3), pp.155-162.

  • - McCormack, M., Smith, A., Akram, A., Jackson, M., Robertson, D. and Edwards, G. (2015). Staphylococcus aureus and the oral cavity: An overlooked source of carriage and infection?. American Journal of Infection Control, 43(1), pp.35-37.

  • - Sobottke, R., Seifert, H., Fätkenheuer, G., Schmidt, M., Goßmann, A., & Eysel, P. (2008). Current Diagnosis and Treatment of Spondylodiscitis. Deutsches Ärzteblatt International, 105(10), 181–187. http://doi.org/10.3238/arztebl.2008.0181

Responsável

Lucas Augusto Carvalho Raso, Acadêmico do 10º período da Faculdade de Medicina da UFMG

E-mail: lucasraso[arroba]hotmail.com

Orientador

Túlio Vinícius de Oliveira Campos, Professor Assistente do Departamento de Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina UFMG, Mestre em Medicina Molecular e Coordenador do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário Risoleta Tolentino Neves, Belo Horizonte, MG.

E-mail: tuliovoc[arroba]gmail.com

Revisores

Rafael Fusaro, Fernando Bottega, Mateus Oliveira, Prof. José Nelson M. Vieira e Profª. Viviane Parisotto.

 

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