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Caso 257

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Paciente do sexo feminino, 17 anos, portadora de lúpus eritematoso sistêmico, em tratamento quimioterápico para síndrome de ativação macrofágica. Neutropênica há 4 semanas, neutrófilos = 0-50/uL, mantendo febre a despeito de antibioticoterapia de amplo espectro (antibacterianos + antifúngicos), sem sintomas associados. Apresentou teste de detecção sérica de galactomanana positivo. Foram realizados dois exames de tomografia computadorizada (TC) de tórax com intervalo de um mês entre elas. Imagens das TCs de tórax são mostradas abaixo.

Diante do quadro clínico e dos resultados de exames, qual o diagnóstico mais provável?

a) Adenocarcinoma pulmonar

25%

b) Aspergilose broncopulmonar alérgica

25%

c) Pneumonia eosinofílica

25%

d) Aspergilose pulmonar invasiva

25%
   

Análise de Imagens

 

Imagem 1: Tomografia computadorizada de tórax, corte axial, nível supracarinal, sem meio de contraste intravenoso. Nódulo circundado por opacidade em vidro fosco (“sinal do halo”), localizado em segmento posterior do lobo pulmonar superior direito (seta azul). 


Imagem 2: Tomografia computadorizada de tórax, corte axial, nível subcarinal, sem meio de contraste intravenoso, realizada um mês após a obtenção da imagem 1. Consolidação alveolar cuneiforme com base pleural (compatível com infarto pulmonar), com broncograma aéreo,  na borda lateral do segmento superior do lobo pulmonar inferior esquerdo (seta laranja). Tênues opacidades em vidro fosco, nos lobos pulmonares médio e inferior direito, inespecíficas (seta amarela). Presença de sonda gástrica.

 

 

Imagem 3: Tomografia computadorizada de tórax, corte axial, nível supracarinal, sem meio de contraste intravenoso, realizada um mês após a obtenção da imagem 1. Nódulo com escavação, contendo material com densidade de partes moles, separado da parede por pequeno espaço aéreo (“sinal do crescente aéreo”), localizado em segmento posterior do lobo pulmonar superior direito (seta vermelha). Presença de sonda gástrica.

Diagnóstico

          A aspergilose pulmonar invasiva (API) é a infecção fúngica mais comum que apresenta o “sinal do halo” na TC de tórax em pacientes imunocomprometidos, sendo este sinal indicador diagnóstico precoce em casos de febre não responsiva a antibióticos. O “sinal do crescente aéreo” é também sinal característico, geralmente tardio e indicador da fase de convalescença. Outra alteração encontrada é a consolidação cuneiforme com base pleural, que representa infarto pulmonar. O teste de detecção sérica de galactomanana positivo sustenta essa hipótese.

          O adenocarcinoma pulmonar (ACP) comumente se apresenta à TC como nódulo periférico isolado, podendo apresentar densidade de partes moles ou atenuação em vidro fosco (semissólido). Alteração característica do ACP é a pseudocavitação (presença de áreas focais de ar no interior de um nódulo). O ACP é a principal condição que apresenta nódulo com o “sinal do halo” na TC em indivíduos imunocompetentes. Fatos que falam contra essa hipótese são a evolução relativamente mais lenta do ACP, o acometimento de idades mais avançadas e a pesquisa de galactomanana negativa (e não positiva, como encontrada na aspergilose).

          A aspergilose broncopulmonar alérgica (ABA) é uma condição pulmonar imunológica causada por hipersensibilidade ao Aspergillus spp, geralmente encontrada em indivíduos com asma ou fibrose cística. A TC tipicamente mostra bronquiectasias com impactações mucoides, condicionando o aspecto de opacidades ramificadas em Y e em X (“dedos de luva”), não apresentando o “sinal do halo”.

          A pneumonia eosinofílica (ou Síndrome de Loeffler), condição associada a parasitoses como esquistossomose, cursa com eosinofilia e pode apresentar o “sinal do halo” na TC. Ausência de sintomas, como tosse e dispneia, e de eosinofilia, contudo, tornam essa hipótese pouco provável.

Discussão do Caso

          A aspergilose pulmonar (AP) é uma infecção causada por fungos do gênero Aspergillus, mais comumente pela espécie Aspergillus fumigatus. Esporos de Aspergillus spp são constantemente inalados, mas geralmente a AP não se desenvolve em indivíduos imunocompetentes e sem doença pulmonar de base, devido ao clearance mucociliar e aos outros mecanismos de defesa imunológica. A doença pode ser classificada em quatro diferentes formas, que ocorrem dependendo do status imunológico e da existência de doença pulmonar subjacente. São elas a aspergilose broncopulmonar alérgica (ABA), o aspergiloma, a aspergilose necrotizante crônica e a aspergilose pulmonar invasiva (API).

          A API é uma doença agressiva, em que ocorre invasão de vias aéreas e de vasos sanguíneos por hifas do Aspergillus spp. Acomete primariamente pacientes gravemente imunocomprometidos e a neutropenia é o principal fator de risco, sendo sua intensidade e sua duração fortemente relacionados ao risco da doença. Incide em 10-15% dos pacientes submetidos a transplante de medula óssea. O quadro clínico pode incluir febre, dor torácica pleurítica, dispneia, tosse e hemoptise. É frequente que pacientes neutropênicos apresentem-se com febre sem sinais localizatórios pulmonares, como no caso em questão.

          A tomografia computadorizada (TC) é o exame de imagem de escolha para investigação diagnóstica. O “sinal do halo” (nódulo ou massa circundado por opacidade em vidro fosco) constitui importante achado associado à API, sendo histologicamente representado por um centro necrótico repleto de hifas, envolvido por áreas de hemorragia alveolar. Esses nódulos podem eventualmente sofrer escavação levando ao “sinal do crescente aéreo” (ar com a forma de crescente no interior de nódulo ou massa, em que o ar separa a parede da lesão de seu componente sólido). Este achado geralmente ocorre após 2 a 3 semanas de tratamento, quando começa a resolução da neutropenia. Outros achados tomográficos comuns são consolidações, opacidades em vidro fosco e derrame pleural.

          O chamado “sinal do halo invertido” (área de opacidade em vidro fosco circundada por anel de consolidação) é sinal característico de pneumonia em organização. Contudo, quando encontrado em indivíduos imunossuprimidos, é sugestivo de infecções fúngicas invasivas, sendo representado histologicamente por infarto pulmonar com hemorragia mais significativa na periferia em relação ao centro. Em contexto de imunossupressão, esse sinal pode ser encontrado na API, porém é mais comum em outras infecções fúngicas pulmonares, como a mucormicose.

          O diagnóstico é obtido através da correlação entre o quadro clínico e/ou radiológico com evidências do fungo Aspergillus spp. Essas evidências podem ser obtidas através de microscopia, cultura do escarro ou do lavado broncoalveolar, biomarcadores séricos e biópsia pulmonar. O biomarcador mais comum é a galactomanana, polissacarídeo componente da parede celular do Aspergillus spp, cuja detecção apresenta especificidade de 89% e sensibilidade de 71% para API, em adequado contexto clínico.

          O tratamento recomendado consiste em voriconazol como terapia inicial. Para casos muito severos, particularmente em pacientes com malignidades hematológicas, indica-se a terapia inicial combinada de voriconazol e equinocandina. O tratamento geralmente é continuado até a resolução dos sinais e sintomas e a estabilização das anormalidades radiográficas e, frequentemente, por tempo ainda maior em casos de imunossupressão persistente.

Aspectos Relevantes

  • - A aspergilose pulmonar é a mais comum infecção fúngica entre pacientes neutropênicos;

  • - A neutropenia é importante fator de risco e pacientes neutropênicos podem ter como único sintoma a febre persistente;

  • - À TC, o “sinal do halo” é indicador diagnóstico precoce de API, em contexto clínico sugestivo;

  • - O “sinal do crescente aéreo” é achado característico tardio da API, geralmente indicando convalescença;

  • - O diagnóstico de API é feito conjugando-se fatores de risco, clínica e achados radiológicos sugestivos e evidência da presença do fungo Aspergillus spp (Ex.: pesquisa de galactomanana);

  • - Galactomanana é um biomarcador com especificidade de 89% para API;

  • - O tratamento é prolongado e deve incluir o voriconazol.

  • Referências

  • - Lee YR, Choi YW, Lee KJ, Jeon SC, Park CK, Heo JN. Pictorial review: CT halo sign: the spectrum of pulmonary diseases. The British Journal od Radiology, 2005 (78), 862-865.

  • - Kousha M, Tadi R, Soubani AO. Pulmonary aspergillosis: a clinical review. European respiratory review, 2010 (20; 121), 156-174.

  • - Kieren A Marr. Epidemiology and clinical manifestations of invasive aspergillosis. Kauffman CA, editor: UpToDate; 2016. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-and-clinical-manifestations-of-invasive-aspergillosis?source=related_link. Acesso em: 2017-01-09

  • - Kieren A Marr. Diagnosis of invasive aspergillosis. Kauffman CA, editor: UpToDate; 2016. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-invasive-aspergillosis?source=search_result&search=pulmonary%20aspergillosis&selectedTitle=7~150. Acesso em: 2017-01-09

  • - Walsh TJ, Anaissie EJ, Denning DW, et al. Treatment of aspergillosis: clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2008; 46:327–60

  • - Silva C, Isabela S. Tórax. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. (Colégio Brasileiro de  Radiologia e  Diagnóstico por Imagem).

Responsável

Juliana Albano de Guimarães, acadêmica do 11o período de Medicina da FM-UFMG

E-mail: julianaalbanog[arroba]gmail.com

Orientadora

Profª. Luciana Cristina dos Santos Silva, Professora do Departamento de Clínica Médica da FM-UFMG

E-mail: lucristinassilva[arroba]gmail.com

Revisores

Luísa Bernardino, Fernando Bottega, Daniela Braga, Laio Bastos, Prof. José Nelson Mendes Vieira, Profª. Viviane Parisotto.

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