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Caso 256

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Paciente do sexo masculino, 41 anos, natural de Janaúba (MG) comparece à consulta médica para acompanhamento de doença cardíaca, sendo também portador de megaesôfago. Queixa-se atualmente de palpitações, fraqueza muscular, cansaço aos pequenos/médios/grandes esforços e dispneia paroxística noturna. Para investigação, foram realizados Holter (evidenciando extrassístoles ventriculares isoladas e taquicardia ventricular não sustentada), teste ergométrico (sem evidências clínicas de isquemia miocárdica), estudo (exame) radiológico simples de tórax normal em relação à moléstia de base, além de ecocardiograma (ECO) e ECG, anexos a seguir.

Considerando a história clínica e os exames realizados, qual o diagnóstico da imagem visualizada ao ECO e a doença de base mais provável?

a) Trombo - Infarto agudo do miocárdio

25%

b) Tumor - Mixoma

25%

c) Trombo - Doença de Chagas

25%

d) Lesão hipertrófica - Insuficiência cardíaca hipertensiva

25%
   

Análise das imagens

Imagem 1: Ecocardiograma (ECO) transtorácico bidimensional em janela paraesternal, corte transversal eixo curto, visão de quatro (A) e duas câmaras (B). Ventrículos com dimensões intracavitárias normais. Ventrículo esquerdo (VE) apresentando segmento apical com adelgaçamento e discinesia – lesão vorticilar ou aneurisma apical - com massa distinta próxima ao endocárdio do ápice, compatível com trombo intracavitário e evidenciada em pelo menos duas visualizações ecocardiográficas diferentes (seta branca). Laudo do exame relata ausência de disfunção sistólica ou diastólica. (RV: Ventrículo Direito; RA: átrio direito; LV: ventrículo esquerdo; LA átrio esquerdo)

 

Imagem 2: Eletrocardiograma de 12 derivações. Ritmo sinusal, FC de 75 bpm. Onda p de eixo, duração e morfologia normais. Intervalo PR inferior a 0,20s. Complexo QRS de duração aumentada (0,12s). Complexo rR’ em V1, com R’ > r e complexo rS em dI, avL e V6, evidenciando bloqueio de ramo direito completo (setas vermelhas). Eixo de QRS desviado para a direita (+170o) e presença de padrão s1q3, evidenciando hemibloqueio posterior esquerdo setas azuis). Presença de enlace atrioventricular. Onda t assimétrica, de morfologia normal e direção oposta à direção do QRS na maioria das derivações. Ausência de desnivelamento de ponto J superior a 1mm.

Diagnóstico

          Trombos cardíacos são visualizados ao ECO como uma massa distinta próxima ao endocárdio de uma parede com contratilidade anormal, como evidenciado no caso. A presença concomitante de lesão vorticilar, bem como o achado eletrocardiográfico de BRD, são muito característicos da Doença de Chagas, diagnóstico corroborado por: procedência do paciente de uma cidade endêmica da doença histórico de megaesôfago, e os achados eletrocardiograficos comumente encontrados no paciente chagásico, como o BRD.

          Infarto agudo do miocárdio pode gerar aneurismas de parede ventricular como complicação tardia de uma grande área de isquemia transmural, onde a cicatrização forma uma região de tecido fibroso delgado, que se projeta durante a sístole, sendo mais comum em parede anterior. No caso, o ECG, o Holter e o teste ergométrico não evidenciam lesão isquêmica ou déficit segmentar, afastando essa hipótese.

          Mixoma é o tumor primário mais comum do coração. É benigno e em 90% das vezes localiza-se nos átrios. Além de no caso a lesão localizar-se no ventrículo esquerdo, menos provável para o mixoma, , o adelgaçamento da parede não é justificável pelo tumor. No ECO, esse se mostracomo uma massa globosa, de grandes dimensões, com textura gelatinosa, pedunculada, geralmente aderida à face atrial esquerda do septo interatrial.

          Uma lesão hipertrófica é resultado de um aumento crônico do estresse sistólico (sobrecarga de pressão), que leva a hipertrofia concêntrica e consequente redução do tamanho das câmaras cardíacas. Isso desencadeia episódios repetidos de isquemia com necrose progressiva, culminando na redução da contratilidade apical. A continuidade do estresse sistólico na parede gera um ciclo vicioso que favorece a formação de aneurismas. No caso, a ausência de alterações de espessura e dimensões de VD e VE e fatores de sobrecarga pressórica aparentes, sem sinais clínicos de alterações de débito cardíaco tornam essa hipótese menos provável

Discussão do caso

          A Doença de Chagas (DC) é uma antropozoonose de evolução crônica causada pelo protozoário Trypanosoma cruzi. No Brasil, estima-se que cerca de 3 milhões de pessoas estejam infectadas. O envolvimento cardíaco, além de ser o mais prevalente entre indivíduos sintomáticos, caracteriza a manifestação mais grave da doença, desenvolvendo-se em 25-30% dos indivíduos infectados. Os sinais e sintomas mais comuns incluem palpitações, vertigens, desconforto precordial e síncope.

          Uma das alterações típicas da cardiopatia chagásica crônica é a lesão apical (lesão vorticilar, aneurisma ventricular ou adelgaçamento de ponta). Sua patogênese é controversa, mas acredita-se na existência de caráter multifatorial incluindo peculiaridades anatomofuncionais e cardíacas do ventrículo esquerdo determinadas pela tripanosomíase. Entre essas, encontram-se isquemia, inflamação, própria trombose, e alterações da cinética regional ventricular, por vezes relacionados à denervação autonômica. A redução da massa muscular e a fibrose são contínuas e progressivas, o que predispõem ao surgimento de arritmias cardíacas, como taquicardia ventricular sustentada e fibrilação atrial. O acometimento do sistema excitocondutor do coração pelos mecanismos citados pode explicar as diferentes alterações encontradas ao ECG, que envolvem bloqueios de ramos, retardo na condução AV, anormalidades de repolarização ventricular e presença de extrassístoles. A alteração clássica é o bloqueio de ramo direito, associado ou não a hemibloqueio anterior (principal) ou posterior esquerdo.

          Fenômenos tromboembólicos são manifestações frequentes e importantes, que constituem a terceira causa de morte nestes pacientes, perdendo apenas para complicações diretas do envolvimento cardíaco, como os transtornos de condução/arritmias e para a insuficiência cardíaca. A embolia cerebral é a consequência mais comum, seguida por acometimentos pulmonares. Um AVC pode ser a primeira manifestação da doença em pacientes assintomáticos, em que o cardioembolismo relacionado ao adelgaçamento de ponta é considerado o principal mecanismo fisiopatológico. Por essa razão a DC deve ser incluída regularmente em seu diagnóstico diferencial. Dentro da propedêutica investigativa, estão incluídas a eletrocardiografia e a ecocardiografia transtorácica, sendo esta a principal modalidade de imagem para o diagnóstico de trombos de VE e acompanhamento cardíaco dos chagásicos. Com isso, identifica-se com precisão o substrato para eventos tromboembólicos, levando a uma melhor tomada de decisão terapêutica em relação à terapia anticoagulante, foco nesta fase. Nesse exame, o encontro de lesão vorticilar é muito frequente, sendo representada por afilamento da ponta do órgão, principalmente no ventrículo esquerdo, com desaparecimento total ou parcial do miocárdio, que se encontra substituído por fibrose. Nos casos típicos, a parede cardíaca encontra-se formada apenas por endocárdio e epicárdio, com o miocárdio praticamente ausente entre eles. O estudo (exame) radiológico simples do tórax pode não apresentar cardiomegalia, se não houver falência cardíaca.

Aspectos relevantes

  • - A doença de Chagas (DC) permanece entre as doenças infecciosas mais prevalentes na América Latina;

  • - A forma cardíaca crônica é a manifestação mais importante da doença de Chagas devido à sua freqüência e gravidade;

  • - A lesão apical ventricular é típica da cardiopatia chagásica e representa risco de fenômenos tromboembólicos, como acidentes vasculares cerebrais, principalmente se associada a trombo mural e arritmias;

  • - A ocorrência de acidente vascular cerebral independe da gravidade do dano miocárdico e constitui uma das principais causas de incapacidade grave a longo prazo;

- A ecocardiografia transtorácica é a principal modalidade de imagem para o diagnóstico de trombos de VE e acompanhamento cardíaco dos chagásicos.

Referências

  • - Nunes MCP, Kreusery LJ, Ribeiro AL, et al. Prevalence and Risk Factors of Embolic Cerebrovascular Events Associated With Chagas Heart Disease.  Global Heart. 2015;10:151-157.

  • - Manning WJ. Echocardiography in detection of cardiac and aortic sources of systemic embolism. UpToDate, 2016. Disponível em: <http://www.uptodate.com/online>. Acesso em 31/05/2016.

  • - Oliveira JSM, Oliveira JAM, Frederigue U, et al. Apical aneurysma of Chagas’s heart disease. Br Heart Journal. 1981;46:432-7.

  • - Soufen HN, Frimm CC, Benvenuti, LA, et al. Aneurisma apical e hipertrofia ventricular esquerda. Arq Bras Cardiol. 2000; 75:145-147.

  • - FILHO, BRASILEIRO, Geraldo. Bogliolo | Patologia, 9ª edição. Guanabara Koogan, 06/2016. VitalBook file.

Responsáveis

André Andrade, acadêmico do 9° período de Medicina da UFMG.

E-mail: andreandarde[arroba]gmail.com

 

Camila Martins Lopes, acadêmica do 9° período de Medicina da UFMG.

E-mail: martinslopesc[arroba]gmail.com

 

Andrea Carla Ribeiro da Silva, acadêmica do 9° período de Medicina da UFMG.

E-mail: drandreacarlars[arroba]gmail.com

 

Giovanna Vieira Moreira, acadêmica do 10° período de Medicina da UFMG.

E-mail: giovieiramoreira[arroba]gmail.com

Orientadora

Dra. Maria do Carmo Pereira Nunes - Médica Cardiologista do Hospital das Clinicas da UFMG, líder dos grupos de pesquisa em Ecocardiografia nas doenças tropicais e Valvuloplastia Mitral Percutânea, Coordenadora do Serviço de Ecocardiografia do HC-UFMG e Professora da Faculdade de Medicina da UFMG, Departamento de Clinica Médica.

E-mail: mcarmo[arroba]waymail.com.br

Revisores

Juliana Albano, Raíra Cezar, Prof. José Nelson Vieira e Profª Viviane Parisotto.

Questão de prova

a)

25%

b)

25%

c)

25%

d)

25%

e)

25%
   

Commentics

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