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Caso 255

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Paciente do sexo feminino, 60 anos, procura atendimento por cardiologista, solicitando liberação para prática de atividades físicas. Sedentária, assintomática, apresenta HAS e hipercolesterolemia há 5 anos, controladas com Enalapril, Hidroclorotiazida e Sinvastatina. História familiar positiva para doença arterial coronariana (DAC). Exame físico: bom estado geral, sobrepeso (IMC: 25,6), PA: 140/80 mmHg, FC: 88 bpm, ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros. Foi, então, solicitado teste ergométrico. Escore pré-teste para DAC - Morise = 12 (probabilidade intermediária).

Com base na história clínica e na imagem apresentada (traçados eletrocardiográficos), qual a alteração apresentada pelo paciente e melhor conduta a ser tomada?

a) Extrassístole ventricular ocasional, contraindicando a prática imediata de atividades físicas

25%

b) Extrassístole ventricular ocasional, podendo-se liberar a paciente para atividades físicas

25%

c) Taquicardia supraventricular, contraindicando a prática imediata de atividades físicas

25%

d) Taquicardia supraventricular, podendo-se liberar a paciente para atividades físicas

25%
   

Análise das imagens

 

Imagem 1: Teste ergométrico em esteira.

A) Eletrocardiograma em repouso:  ritmo sinusal regular, FC: 88bpm, intervalo PR constante e normal.   B) Eletrocardiograma na fase de pico: taquicardia sinusal (FC entre 100 e 230; enlace P-QRS; complexo QRS estreito; intervalo PR constante e normal), com extrassístole ventricular isolada (QRS prematuro e largo; segmento ST e a onda T estão alterados, com polaridade oposta ao QRS). Infradesnível dos pontos J acompanhados de segmentos ST ascendentes (resposta normal ao exercício - ver Imagem 2).

C) Eletrocardiograma no 1º minuto da fase de recuperação: taquicardia sinusal (FC entre 100 e 230; enlace P-QRS; complexo QRS estreito; intervalo PR constante e normal). Ausência de extrassístoles;

D) Eletrocardiograma no 3º minuto da fase de recuperação: taquicardia sinusal (FC entre 100 e 230; enlace P-QRS; complexo QRS estreito; intervalo PR constante e normal). Ausência de extrassístoles. 

 

Imagem 2: Alterações eletrocardiográficas normais durante o esforço. Com o aumento da frequência cardíaca, observamos que a onda P torna-se mais apiculada, sem mudar o seu eixo e os intervalos PR e QT diminuem. As ondas Q tendem a se aprofundar, tornando-se mais negativas, e as ondas R diminuem de amplitude, progressivamente, ao longo do exercício. As ondas S aumentam de amplitude, tornando-se mais profundas nas derivações laterais, provavelmente devido à mudança do eixo elétrico. O ponto J, habitualmente, torna-se negativo, ocorrendo o seu infradesnível, o qual persiste ainda alguns minutos após o término do exercício.Com o esforço, o segmento ST apresenta-se ascendente, sendo a inclinação da rampa de ST variável de acordo com a derivação observada e a magnitude do infradesnível do ponto J. Esse aspecto é extremamente importante na avaliação de pacientes isquêmicos, já que o infradesnivelamento com morfologia horizontal, descendente ou ascendente lento é um dos achados eletrocardiográficos mais sugestivos de isquemia induzida pelo esforço.

Fonte: Eletrocardiografia - 1a Ed. - Capítulo 38 - As alterações eletrocardiográficas no Teste Ergométrico.

 

Imagem 3: Modificações eletrocardiográficas anormais mais frequentes durante o exercício - A) Resposta normal de segmento ST, com rápido retorno à linha de base; B) Infradesnível ascendente lento de ST; C) Infradesnível horizontal de ST; D) Infradesnivelamento descendente de ST, aferido a partir do ponto J; E) Supradesnivelamento de ST.

Fonte: Consenso Brasileiro de Ergometria - Arq Bras Cardiol Volume 65, (nº 2), 1995

Diagnóstico

          Conforme discutido na análise das imagens, o ECG de repouso do paciente encontrava-se normal, sem taquicardias, arritmias ou sinais de isquemia. Durante o teste de esforço, observou-se apenas extrassístoles ventriculares isoladas, monomórficas, além da taquicardia sinusal e alterações eletrocardiográficas esperadas. As extrassístoles ventriculares são relativamente comuns2 e podem ocorrer em indivíduos cardiologicamente normais ou em portadores de várias condições patológicas (Tabela 1). Correspondem às arritmias nas quais a reentrada do impulso elétrico ou o foco ectópico que origina o complexo prematuro localiza-se no miocárdio ventricular. Arritmias cardíacas com menor grau de complexidade, como extrassístoles ventriculares eventuais ao teste ergométrico, frequentemente expressam aumento da modulação autonômica simpática imposta pelo exercício graduado. Isoladamente, tais condições, sem a presença de outras alterações, não justificam maior limitação às atividades físicas nos indivíduos assintomáticos, sendo o acompanhamento periódico o melhor tratamento. Os critérios diagnósticos de taquicardia supraventricular são discutidos no caso 86.

  

Tabela 1: Etiologias comuns de extrassístole ventricular

Fonte: Germiani, H. (2001). Extra-sistolia ventricular: quando e como tratar. Revista Latino-Americana de Marcapasso e Arritmia.

Discussão do caso

          A avaliação clínica pré-participação (APP) para atividades físico-esportivas deve ser entendida como uma avaliação médica sistemática, uniformizada, capaz de abranger a ampla população antes de sua liberação para treinamento físico. Tem como proposta identificar, ou pelo menos aumentar a suspeita de doenças cardiovasculares que sejam incompatíveis com a realização de atividades físicas.

          A principal discussão na aplicação da APP são os custos envolvidos nessa avaliação. Devido à baixa prevalência de condições capazes de desencadear morte súbita (MS)* durante atividades esportivas (ver Tabela 2) e à grande população de praticantes existentes no país, muito tem-se debatido sobre qual seria o modelo de avaliação com melhor custo/benefício.

 

Tabela 2: Principais causas de morte súbita em atletas

Fonte: Diretriz em cardiologia do esporte e do exercício da sociedade brasileira de cardiologia e da sociedade brasileira de medicina do esporte

 

          Em nível de política pública de saúde, o consenso brasileiro atual em cardiologia do esporte e do exercício recomenda avaliação inicial composta por anamnese completa, exame físico e eletrocardiograma de 12 derivações (ECG-12D) para todos indivíduos antes do início da prática esportiva. Esse rastreio seria capaz de detectar cerca de 90% dos atletas que sofreriam um evento fatal, havendo, entretanto, relatos de esportistas vítimas de MS que não possuíam qualquer alteração estrutural ou de condução. Dependendo da idade e de achados positivos, deve-se continuar a investigação (ver Tabela 3).

 

Tabela 3: Recomendações mínimas segundo faixa etária e nível competitivo

Fonte: Diretriz em cardiologia do esporte e do exercício da sociedade brasileira de cardiologia e da sociedade brasileira de medicina do esporte

 

          Apesar do limitado valor diagnóstico para detecção de DAC em população de indivíduos assintomáticos, o ECG de 12 derivações tem maior utilidade se realizado como parte de uma avaliação pré-participação, quando poderá identificar alterações não esperadas, como infarto do miocárdio prévio (em faixas etárias mais elevadas), arritmias, distúrbios de condução, entre outras. Idealmente, sua interpretação deve ser realizada por um médico do esporte ou cardiologista.

          O teste ergométrico (TE), também conhecido como teste de esforço, permite avaliar a sobrecarga cardiovascular imposta pelo estresse da atividade física. Embora ele deva ser sempre indicado na APP, na condição específica de atividades de lazer de leve e moderada intensidades, indivíduos assintomáticos e sem fatores de risco cardiovascular podem ser liberados sem a necessidade do exame. Nas demais condições, o TE será sempre recomendado. É importante ressaltar que, por ser um teste de estresse, existem contraindicações absolutas ao exame, a saber: infarto agudo do miocárdio; angina instável não estabilizada por meio de medicamentos; arritmias cardíacas descontroladas causando sintomas ou comprometimento hemodinâmico; estenose aórtica sintomática severa; insuficiência cardíaca sintomática descontrolada; embolia pulmonar aguda ou infarto pulmonar; miocardite ou pericardite aguda; dissecção aguda de aorta.

          A avaliação por Ecocardiograma com Doppler é reservada para os casos com história clínica/familiar ou achado de exame físico suspeito de cardiopatia, bem como para os de eletrocardiograma de repouso com critérios positivos para cardiomiopatia. Outra opção em caso de positividade na triagem inicial é a cintilografia tomográfica do miocárdio, devendo cada caso ser avaliado individualmente.

* Morte súbita é definidacomo uma morte inesperada, devido a causas cardíacas, que evolui dentro de um curto período de tempo (menos de uma hora desde o início dos sintomas).

Aspectos relevantes

  • - A avaliação clínica pré-participação (APP) para atividades físico-esportivas procura identificar doenças cardiovasculares que sejam incompatíveis com a realização de atividades físicas;

  • - A avaliação inicial deve ser composta por anamnese completa, exame físico e eletrocardiograma de 12 derivações (ECG-12D) para todos indivíduos antes do início da prática esportiva;

  • - Não existindo contraindicações, o teste ergométrico deve ser sempre realizado na APP;

  • - Indivíduos assintomáticos e sem fatores de risco cardiovascular podem ser liberados sem a necessidade do TE, na condição específica de atividades de lazer de leve/moderada intensidades;

  • - Em caso de positividade para DAC na triagem inicial, deve-se realizar cintilografia tomográfica do miocárdio ou Ecocardiograma com Doppler para avaliação completa do quadro;

  • - Extrassístoles ventriculares, isoladamente, não justificam maior limitação às atividades físicas nos indivíduos assintomáticos.

Responsável

Lucas Augusto Carvalho Raso, acadêmico do 10º período da Faculdade de Medicina da UFMG

E-mail: lucasraso[arroba]hotmail.com

Orientador

Marconi Gomes da Silva, médico especialista em Cardiologia e Medicina do Esporte, ex-presidente da Sociedade Mineira de Medicina do Exercício e do Esporte – SMEXE

E-mail: sportifmarconi[arroba]gmail.com

Referências

- Morise, A., Haddad, W. and Beckner, D. (1997). Development and Validation of a Clinical Score to Estimate the Probability of Coronary Artery Disease in Men and Women Presenting with Suspected Coronary Disease. The American Journal of Medicine, 102(4), pp.350-356.

- Nau, G. and Lopez, J. (2003). Comisión de extrasistolia ventricular aislada y agrupada. Revista Argentina de Cardiologia, 71(2).

- Germiani, H. Extra-sistolia ventricular: quando e como tratar. Revista Latino-Americana de Marcapasso e Arritmia. 2001.;

- N Ghorayeb et al. Diretriz em cardiologia do esporte e do exercício da sociedade brasileira de cardiologia e da sociedade brasileira de medicina do esporte. Arq Bras Cardiol 100 (1 Suppl 2), 1-41. 1 2013;

- D. Akinpelu et al. Treadmill Stress Testing: Background, Indications and Contraindications, Technical Considerations [Internet]. Emedicine.medscape.com. 2016 [cited 7 November 2016]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1827089-overview#a5;

- P. Goldwasser G. Eletrocardiograma orientado para o clínico. 2nd ed. Rio de Janeiro: Livraria e Editora Revinter Ltda; 2002.

Revisores

Juliana Albano, Luísa Bernardino e Profª. Viviane Parisotto.

Commentics

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