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Caso 254

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Paciente de 12 anos, sexo masculino que procurou Pronto Atendimento devido à febre não termometrada, cefaleia, irritabilidade, prostração e fotofobia de início há 8 dias. Fez uso de azitromicina devido à sinusite há 5 dias e nega comorbidades ou alergias. Ao primeiro exame apresentava: rigidez de nuca, sinais de Brudzinski e Kernig positivos, PA: 100x60 mmHg, FC: 65 bpm. Realizada punção lombar; e o exame do líquor mostrou pleocitose com predomínio de neutófilos, glicose-45mg/dL e proteínas-105 mg/dL. Foi iniciado tratamento com ceftriaxone, porém o paciente, posteriormente, evoluiu com 3 episódios de crises convulsivas tônico-clônicas, papiledema e perda de força em membro inferior direito. Solicitada tomografia computadorizada do encéfalo para extensão da propedêutica.

Diante do quadro clínico apresentado e as alterações observadas na tomografia computadorizada, qual a complicação mais provável?

a) Higroma

25%

b) Empiema Subdural

25%

c) Abscesso Cerebral

25%

d) Trombose venosa

25%
   

Análise da imagem 

 

Imagem 1 - Tomografia computadorizada do encéfalo, corte axial, sem meio de contraste,  nível dos ventrículos laterais (cornos anterior e posterior). Presença de coleção laminar hipodensa, parcialmente delimitada por linha hiperdensa, em situação extra-axial interhemisférica frontal. 

 

 

Imagem 2 - Tomografia computadorizada do encéfalo, corte axial, sem meio de contraste, nível do 3° ventrículo. Presença de coleção laminar, em crescente, entre a calota craniana e o parênquima da convexidade frontal esquerda; coleção com o mesmo aspecto em região interhemisférica.

 

 

Imagem 3 - Tomografia computadorizada do encéfalo, corte axial, após meio de contraste iodado intravenoso,  nível dos ventrículos laterais (cornos anterior e posterior). Presença de  coleção lentiforme em situação extra-axial interhemisférica frontal, que se impregna perifericamente de meio de contraste.

 

 

Imagem 4 - Tomografia computadorizada do encéfalo, corte axial, após meio de contraste iodado intravenoso,  nível do 3° ventrículo. Presença de coleção laminar, com impregnação de meio de contraste nas bordas, em regiões extra-axial da convexidade frontal esquerda e interhemisférica.

Diagnóstico 

O Empiema Subdural é uma coleção infectada intracavitária que se localiza entre a dura-máter e aracnoide. É  geralmente uma extensão de sinusite de seios frontais e suspeitado diante da presença de sinais neurológicos focais e febre prolongada ou reincidente. Apresenta-se à tomografia computadorizada (TC) como um acúmulo de pus bem delimitado, em crescente, hiperdenso em relação ao líquor, possuindo uma membrana circundante, que se impregna de meio de contraste

O Higroma corresponde a uma coleção asséptica de líquor que não apresenta na leptomeninge adjacente impregnação de meio de contraste. Apresenta-se como área hipodensa ou isodensa ao líquor, acompanhando a convexidade da calota craniana, não delimitada por cápsula. A maioria dos casos é devido a processo traumático na membrana aracnoide.

O Abcesso Cerebral representa áreade infecção cerebralintraparenquimatosa, diferentemente do empiema. A TC contrastada usualmente evidencia lesão hipodensa com isoatenuação central circundada por fina cápsula bem delimitada e hipoatenuação perilesional correspondente a edema, podendo causar efeito de massa. É uma complicação menos comum e com sua rotura pode haver drenagem para o sistema ventricular. (ver caso 142)

A Trombose venosa cerebral se refere a oclusão dos canais venosos na cavidade craniana. A TC sem meio de contraste, quando não associada a hemorragia ou infarto, apresenta seios venosos hiperdensos. Com a administração de contraste, pode ser demonstrado um defeito de enchimento no seio venoso suspeitado.

Discussão do caso 

A meningite bacteriana (MB) é uma infecção aguda que acomete as leptomeninges (aracnóide e piamáter) com reação purulenta no espaço subaracnóide, detectável no exame do líquor. É uma urgência médica, com mortalidade próxima a 100% nos casos não tratados. A incidência dos diversos agentes bacterianos varia de acordo com a faixa etária (tabela 1).

 

Tabela 1. Incidência dos agentes bacterianos de acordo com a faixa etária:

Faixa etária

Patógeno

Neonatal

Escherichia coli, Estreptococos do grupo B e Listeria monocytogenes

- ≥ 1 mês e < 3 meses

Estreptococos do grupo B, bacilos gram negativos, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae tipo B

- ≥ 3 meses e < 5 anos

S. pneumoniae, N. meningitidis, Haemophilus influenzae tipo B

- ≥ 5 anos

N. meningitidis, S. pneumoniae

Fonte: Adaptado de Simões e Silva, Urgências e Emergências em Pediatria, 1 ed. 2016.

 

As MB, na maioria das vezes, ocorrem como consequência da disseminação hematogênica de um microorganismo colonizador da mucosa do trato respiratório superior do indivíduo, com invasão da barreira hematoencefálica e penetração no espaço subaracnóide.

As manifestações clínicas estão relacionadas com a idade da criança. Em recém-nascidos e lactentes jovens os achados são inespecíficos, podendo ocorrer abaulamento de fontanela, irritabilidade, depressão de reflexos, febre ou hipotermia. A partir de 7 meses de vida, a apresentação se aproxima do quadro clássico de MB, com febre, cefaléia, vômitos e convulsões (20-30%) associados a fotofobia e sinais de irritação meníngea, representados pela rigidez de nuca e testes de Brudzinki e Kernig positivos.

O diagnóstico é feito mediante a análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) obtido por punção lombar (tabela 2). No entanto, um exame de líquor normal não afasta a MB, pois a coleta pode ser realizada em fase precoce da infecção ou a sensibilidade do exame foi alterada devido ao uso prévio de antibióticos.

 

Tabela 2. Características de parâmetros químicos-citológicos do líquor de acordo com o agente etiológico provável

Parâmetros liquóricos

Normal

Meningite bacteriana

Meningite virótica

Citometria (cel/mm3)

Até 5

> 500

10-1000

Citologia

100%MN

Predomínio de PMN

Predomínio de MN

Glicose (mg/dL)

40-80

< 30

Normal

Proteína (mg/dL)

20-40

> 100

50-100

Fonte: Adaptado de Simões e Silva, Urgências e Emergências em Pediatria, 1 ed. 2016.

MN = Linfomononucleares; PMN = Polimorfonucleares

 

As principais complicações neurológicas desta doença podem ser resumidas no mnemônico: HACTIVE (Hidrocefalia, Abscesso, Cerebrite / lesão de nervo craniano, Trombose, Infarto, Ventriculite / vasculopatia e Empiema/Higroma). O empiema subdural constitui 15-20% das infecções intracranianas piogênicas e é considerado uma emergência neurológica. A extensão da propedêutica com o uso de exames de imagem é essencial para a avaliação destas complicações e está indicada quando há alteração focal ao exame neurológico, sinais de hipertensão intracraniana (hipertensão arterial, bradicardia e papiledema), pacientes imunocomprometidos, com doença neurológica prévia ou crises convulsivas.

Nas MB agudas a TC é geralmente normal, podendo estar presente leve dilatação ventricular e alargamento do espaço subaracnóide, ou ainda redução da densidade das cisternas da base ou espaço subaracnóideo da convexidade pelo exsudato. Menos de 50% dos casos apresentam reforço anormal das leptomeninges ao exame contrastado com iodo. O diagnóstico de empiema é feito com neuroimagem, geralmente TC, pelo custo-benefício, apesar de a RM apresentar maior sensibilidade e especificidade. A RM permite ainda melhor localização do empiema, além da diferenciação com higroma e efusões subdurais assépticas. A ultrassonografia transfonatanelar pode ser usada em lactentes.

O tratamento das meningites bacterianas complicadas pode ser feito com drenagem cirúrgica ou de maneira conservadora, com o uso de cefalosporinas de 4° geração por um período de 6-8 semanas.

Aspectos relevantes 

- Os principais agentes etiológicos da meningite bacteriana são: Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae;

- Os sintomas mais frequentes são: febre, cefaléia, vômitos, convulsões, rigidez de nuca, sinais meníngeos como Brudzinski e Kernig positivos, além de fotofobia e hipotermia, embora variem com a faixa etária;

- O diagnóstico de certeza é dado pela cultura do líquor, contudo esse método de exame não deve atrasar o tratamento;

- São complicações neurológicas frequentes: hidrocefalia, abscesso, cerebrite / lesão de nervo craniano, trombose, infarto, ventriculite / vasculopatia e empiema/higroma - mnemônico: HACTIVE;

- O abscesso cerebral é o principal diagnóstico diferencial de empiema subdural;

- A TC está indicada para a avaliação das complicações neurológicas, principalmente quando há sinais focais ao exame neurológico, sinais de hipertensão intracraniana, crises convulsivas e má resposta ao tratamento;

Referências

- Kwan Sik Kim; Acute bacterial meningitis in infants and children. Lancet Infect Dis 2010; 10: 32-42

- Sheldon L Kaplan. Bacterial meningitis in children older than one month: Clinical features and diagnosis. UpToDate [internet] 2016 [acesso em Set2016]. Disponível em: http://www.uptodate.com

- Sheldon L Kaplan. Bacterial meningitis in children: Neurologic complications UpToDate [internet] 2016 [acesso em Out2016]. Disponível em: http://www.uptodate.com

- Hendaus MA. Subdural Empyema in Children. Global Journal of Health Science. 2013;5(6):54-59. doi:10.5539/gjhs.v5n6p54.

Responsável

Laio Bastos de Paiva Raspante, Estudante de Medicina do 9° período, Faculdade de Medicina - UFMG;

Email: laioopaiva[arroba]gmail.com

Orientador

Andréa Lucchesi de Carvalho. Pediatra e Infectologista Pediátrica, efetiva da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte e médica da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais

e-mail: andrealucchesic[arroba]gmail.com

Revisores

Lucas Raso; Rafael Fusaro; Luísa Bernadino; Juliana Albano; Dra Fernanda Moura Teatini (Neurorradiologista do Hospital das Clínicas da UFMG); Professor José Nelson Mendes Vieira; Professora Viviane Parizzoto.

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