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Caso 253

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Paciente do sexo masculino, 32 anos, motorista de caminhão, diagnosticado com câncer de testículo em 2013. Submeteu-se a cirurgia para retirada do tumor e, devido a complicações, permaneceu internado durante 3 meses. Na sequência, realizou quimioterapia e cintilografia óssea de controle, que não mostrou padrão indicativo de metástase óssea. Previamente hígido, praticava atividade física regularmente e nega comorbidades. Atualmente queixa-se de dor constante em região medial de ambas as coxas, pior à esquerda, de início há 5 meses, sendo solicitada nova cintilografia óssea (99mTc-MDP) de controle.

Analisando o caso clínico e os achados da cintilografia, qual a hipótese diagnóstica mais provável:

a) Osteomielite

25%

b) Celulite

25%

c) Miosite ossificante

25%

d) Metástases

25%
   

Análise da imagem

Imagem 1: Cintilografia óssea com 99mTc-MDP evidenciando hipercaptação anômala do radiofármaco nos músculos reto femoral e vasto medial bilateralmente, mais intensa à esquerda.

Diagnóstico

A medicina nuclear é um método de imagem funcional, que utiliza radioisótopos, como o 99mTc-metileno-bifosfonado (MDP) (dotado de alta afinidade por matriz óssea em formação) para identificar aumento do metabolismo local devido a remodelamento ósseo, resultando em áreas de hipercaptação ao exame. O exame pode ainda ser refinado utilizando-se o protocolo trifásico, que consiste em três capturas de imagem: duas nas fases precoces de fluxo sanguíneo e equilíbrio (ou pool sanguíneo) e uma na fase tardia. Por essas razões, os exames de medicina nuclear podem ser utilizados na avaliação das mais diversas patologias esqueléticas, sejam elas traumáticas, neoplásicas ou inflamatórias. Entretanto, as aparências cintilográficas, em geral, não são específicas e será a combinação da apresentação clínica, localização da lesão no esqueleto e porção individual do osso acometido, ou ainda, a complementação com outros métodos propedêuticos, que indicará um diagnóstico específico.

A osteomielite é uma inflamação óssea, usualmente causada por infecção bacteriana. O paciente em questão apresenta dor local (coxas) e relato de ter sido submetido a procedimentos cirúrgicos potencialmente associados a bacteremia. No entanto, a hipercaptação anormal na cintilografia apresentada é evidenciada nas imagens tardias (3h), com localização em tecidos moles da região medial das coxas.

A celulite é uma inflamação de camadas profundas da pele que, caracteristicamente, se traduz por fluxo e “pool” sanguíneo aumentados na projeção do tecido acometido. O exame apresentado não corresponde à cintilografia óssea trifásica (fluxo+”pool”+imagens tardias) e portanto, não permite a avaliação de imagens obtidas precocemente. A cintilografia apresentada corresponde às imagens tardias de corpo total, habitualmente solicitadas.

A ocorrência de metástases de tumor de testículo isoladas em musculatura esquelética é incomum e, habitualmente, apresenta caráter insidioso. Cintilograficamente, não seriam visualizadas utilizando-se um radiofármaco inespecífico como o 99mTc-MDP, sem afinidade pelas células testiculares.

A miosite ossificante é decorrente de calcificação heterotópica, habitualmente devido a trauma local (lesões esportivas). Pela deposição de cálcio, podem se traduzir, cintilograficamente, por acúmulo anormal do 99mTc-MDP nessas áreas. É usual a queixa isolada de dor local de caráter insidioso.

Discussão do caso

A miosite ossificante (MO) é uma lesão adquirida, não-neoplásica e auto-limitada, caracterizada pela proliferação de tecido fibroso e formação de osso heterotópico. Após um insulto desencadeador, surge um foco de estroma fibroblástico, o qual evolui com ossificação periférica em um período de 4-8 semanas e posterior maturação.

A MO tem como causas identificáveis mais comuns o trauma localizado, sendo ele agudo, comum em lesões esportivas, ou repetitivo, tendo como exemplo o “osso do cavaleiro”, localizado entre os músculos adutores, onde ocorre impacto frequente na atividade do hipismo. Outras causas comuns são cirurgias ortopédicas, grandes queimaduras e trauma raquimedular, mas também pode ocorrer de forma idiopática (neste paciente, a provável causa foi queimadura com eletrocautério e restrição ao leito prolongada). Acomete mais frequentemente grandes grupos musculares, geralmente na superfície externa de um osso ou nos tecidos moles e é mais comum em adolescentes e adultos jovens. Sua principal manifestação é dor local importante,  que pode evoluir com limitação da amplitude dos movimentos.

As alterações laboratoriais são características (gráfico 1), mas inespecíficas. Em geral há elevação dos marcadores de atividade inflamatória, como VHS e PCR (primeiras semanas); queda fugaz dos níveis de cálcio; elevação da fosfatase alcalina (3-4 semanas, período de maior formação óssea); e elevação da creatina fosfoquinase (primeiras semanas, quando há envolvimento muscular).

 

   

Gráfico 1: Alterações laboratoriais da miosite ossificante. Legendas: Ca (cálcio); CPK (creatina fosfoquinase); SAP (fosfatase alcalina sérica); CRP (proteína C reativa). Disponível em: Walczak BE, Johnson CN, Howe BM. Myositis ossificans. J AmAcadOrthopSurg 2015;23:612-622.

 

Os métodos de imagem tem papel fundamental no diagnóstico da dor crônica, sobretudo devido aos possíveis diagnósticos diferenciais mais sombrios, como osteossarcoma paraosteal ou sarcomas de partes moles. A radiografia simples e a tomografia computadorizada podem demonstrar um aumento inicial inespecífico do volume de partes moles, identificar calcificações e posterior maturação óssea. A cintilografia óssea com 99mTc-MDP apresenta elevada sensibilidade para identificar a formação de osso heterotópico e é capaz de diferenciar o processo de outros possíveis diagnósticos, como osteomielite, celulite e tromboflebite. Além disso, pode confirmar o diagnóstico de miosite quando à RM não for possível afastar processos malignos.

O tratamento ainda é controverso e, principalmente, sintomático., considerando que a doença é geralmente autolimitada. A fisioterapia pode ser utilizada após a fase aguda, para reabilitação muscular e articular. A exérese cirúrgica pode ser recomendada se houver persistência de dor, fraqueza muscular e limitação da amplitude de movimentos, após a maturação do osso heterotópico, 6 meses a 1 ano de seu início, uma vez que a remoção de osso imaturo apresenta maiores taxas de recorrência.

Aspectos relevantes

- Miosite ossificante (MO) é uma condição não-neoplásica rara caracterizada pela proliferação de tecido fibroso e formação de osso heterotópico.

- Aproximadamente 75% dos casos de MO são associados a trauma local, mais comum em lesões esportivas.

- As alterações laboratoriais são inespecíficas.

- O exame de imagem mais sensível é a cintilografia óssea. Tomografia computadorizada e radiografia simples detectam apenas lesões tardias, sendo a ressonância magnética um método útil nas fases iniciais.

- O tratamento é eminentemente sintomático, já que a doença geralmente é autolimitada. A exérese cirúrgica, quando indicada, é realizada apenas quando a ossificação heterotópica já está consolidada.

Referencias

- AL-SALMI Ishaq, RANIGA Sameer, AL HADIDI Aymen. Fybrodysplasia Ossificans Progressiva – Radiological findings: A Case Report. Oman Medical Journal, Set. 2014; 29(5): 368-370.

- NUCCI Anamarli, QUEIROZ Luciano de Souza, SANTOS Allan de Oliveira, CAMARGO Edwaldo E, MOURA-RIBEIRO M Valeriana L. Fibrodysplasia ossificans progressiva: case report. Arq. Neuro-Psiquiatr.[Internet].2000  June [cited  2016  Aug  31] ;  58( 2A ): 342-347. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X2000000200023&lng=en.  http://dx.doi.org/10.1590/S0004-282X2000000200023.

- RANDALL Lor, WARD Russell e HOANG Bang H. Musculoskeletal oncology. In Current Diagnosis and Treatment in orthopedics. McGraw-Hill, 2014: 5a edição.

- ZHANG Xianghonget al.Acquired heterotopic ossification in hips and knew following encephalitis: case report and literature review. BMC Surgery, 2014, 14:74. Disponível em: www.biomedcentral.com/1471-2482/14/74

- Walczak BE, Johnson CN, Howe BM. Myositis ossificans. J Am AcadOrthopSurg 2015;23:612-22.

- Lacout A, Jarraya M, Marcy PY, Thariat J, Carlier RY. Myositis ossificans imaging: keys to successful diagnosis. Indian J RadiolImaging. 2012;22:35-9.

Responsável(eis)

André Ribeiro Guimarães, médico formado pela UFMG.

E-mail: guimaraesandrer[arroba]hotmail.com

 

Bárbara de Queiroz e Bragaglia, médica formada pela UFMG.

E-mail: barbara.bragaglia[arroba]gmail.com

 

Fábio MitsuhiroSatake, acadêmico do 11º período de medicina da UFMG.

E-mail: fabiosatake[arroba]gmail.com

Orientador

Soraya Ximene Carvalho Batista, médica residente em Medicina Nuclear do Hospital das Clínicas da UFMG.

Email: sorayaximene[arroba]yahoo.com.br

Revisor

Lucas Raso, Raíra Cezar, Fernando Bottega, Profa Viviane Parisotto

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