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Caso 252

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Paciente do sexo masculino, 23 anos, assintomático, realiza exames de rotina para controle após cirurgia bariátrica (gastrectomia vertical) realizada há um ano, indicada por apresentar obesidade mórbida (IMC=53) e síndrome metabólica. Atualmente, encontra-se hígido, sem queixas e com IMC=29. Na propedêutica de seguimento, foi solicitada ultrassonografia (US) abdominal total.

Com base na história clínica e nas imagens fornecidas, qual é o provável diagnóstico?

a) Colecistolitíase

25%

b) Hemangioma

25%

c) Pólipo de vesícula biliar

25%

d) Coledocolitíase

25%
   

Análise da imagem

Imagem 1: Ultrassonografia abdominal superior, cortes longitudinais, evidenciando fígado com dimensões moderadamente acentuadas, contornos regulares, estrutura homogênea e ecogenicidade de parênquima levemente aumentada (esteatose).

 

 

Imagem 2: Ultrassonografia abdominal, corte longitudinal oblíquo, nível hipocôndrio direito. Vesícula biliar com dimensões e espessura parietal normais. Presença de formação ecogênica (seta amarela) condicionante de sombra acústica posterior (tracejado vermelho).

 

Imagem 3: Ultrassonografia abdominal, corte longitudinal oblíquo, nível hipocôndrio direito. Hepatocolédoco (seta vermelha) e veia porta (seta amarela) com calibres dentro dos limites da normalidade. Presença de gás no trato gastrointestinal, condicionando sombra acústica posterior (seta verde). 

Diagnóstico    

     Colecistolitíase é a presença de um ou mais cálculos na vesícula biliar, apresentando-se ao exame ultrassonográfico como formações intraluminais hiperecogênicas, móveis à mudança de decúbito. A maior parte das ondas acústicas emitidas pelo transdutor em direção ao cálculo é refletida, gerando uma sombra acústica posterior. Estes achados podem ser observados neste caso, possibilitando o diagnóstico ultrassonográfico.

     O hemangioma, por sua vez, é o tumor benigno mais comum do fígado. Quase sempre único, forma uma imagem normalmente homogênea e hiperecogênica na periferia hepática, acompanhada de reforço acústico posterior. Ao Doppler, mostra-se com baixo fluxo no interior da lesão.

     Pólipo da vesícula biliar é uma projeção intraluminal da camada mucosa desse órgão, sendo que apenas 5% deles são malignos. Não geram sintomas ou estão associados a sintomas inespecíficos. À ultrassonografia (US), é comum apresentarem-se menores que 5,0 mm, pedunculados ou aderidos à parede, imóveis, sem sombras acústicas.

     A coledocolitíase é caracterizada pela presença de cálculos no hepatocolédoco – por migração, à partir da vesícula (90%), ou por formação na própria via biliar principal. À US, notam-se focos hiperecogênicos no colédoco com sombra acústica posterior e/ou dilatação deste ducto. A visualização destas alterações pode ser deficiente, sendo eventualmente necessária confirmação diagnóstica com colangioressonância magnética e/ou ecoendoscopia. 

Discussão do caso

     Colecistolitíase é a presença de cálculos na vesícula biliar, os quais são formados devido a uma composição anormal da bile. A principal hipótese para sua formação é um desequilíbrio entre seus principais constituintes – colesterol, sais biliares e lecitina –, assim como estase biliar e possível proliferação bacteriana.

     A litíase biliar tem prevalência de 10 a 18% na população e é considerada uma doença multifatorial. Dentre os fatores predisponentes, destacam-se os demográficos/genéticos, obesidade, hormônios sexuais femininos e aumento da idade. Na obesidade mórbida, em especial, a incidência costuma ser de três a quatro vezes maior do que a da população geral. A perda de peso rápida e acentuada, por sua vez, também está relacionada à colelitíase e pode ocorrer naturalmente após as cirurgias bariátricas. Estima-se que cerca de 27 a 43% dos pacientes submetidos a esses procedimentos desenvolveram cálculos biliares nos primeiros cinco meses pós-cirurgia. Isso decorre da mobilização do colesterol tecidual durante o emagrecimento, resultando em supersaturação da bile com esse esteroide, o que contribui para a formação da litíase.

     A maioria dos pacientes com colecistolitíase é assintomática e apenas 15 a 25% deles se tornarão sintomáticos após 10 a 15 anos de acompanhamento. A colecistectomia profilática não é indicada para a maior parte das pessoas, porque não proporciona aumento da sobrevida ou outros benefícios. Indica-se, nesses casos, o acompanhamento clínico. Há um grupo de pacientes assintomáticos, contudo, para quem se recomenda a remoção cirúrgica da vesícula biliar (Tabela 1). Eles constituem um grupo com alto risco para evolução desfavorável, tendendo a apresentarem-se sintomáticos no futuro. No paciente deste caso, portanto, há indicação cirúrgica devido à idade.

 

TABELA 1: PRINCIPAIS INDICAÇÕES DE COLECISTECTOMIA EM PACIENTES ASSINTOMÁTICOS

Presença de cálculo(s) < 0,3 cm

Expectativa de vida > 20 anos

Doença hemolítica crônica

Candidatos a transplantes de órgãos

Desejo expresso do paciente

 

     A US é o procedimento de escolha para o diagnóstico de colecistolitíase, permitindo a visualização de cálculos muito pequenos e a análise do volume e da contratilidade da vesícula. Tem sensibilidade de 84% e especificidade de 99%. Suas limitações incluem os casos de obesidade mórbida, ascite e presença de gases intestinais, além de localização em meio à bile espessa, no ducto cístico ou em dobras do órgão. A radiografia simples de abdome, em contrapartida, raramente possibilita o diagnóstico, visto que somente 15 a 20% dos cálculos contêm cálcio suficiente para torná-los radiologicamente visíveis. A tomografia computadorizada (TC) também pode demonstrar colecistolitíase, porém apresenta baixa sensibilidade quando ela é isodensa em relação à bile. A colecistografia oral, largamente empregada no passado, tornou-se obsoleta. 

Aspectos relevantes

- Colecistolitíase é a presença de um ou mais cálculos no interior da vesícula biliar traduzida por formação hiperecogênica(s) e sombra(s) acústica(s) à US;

- A litíase biliar decorre do desequilíbrio entre os constituintes da bile, estase e possível proliferação bacteriana;

- A litíase biliar tem prevalência de 10 a 18% na população e é considerada uma doença multifatorial;

- Os principais fatores predisponentes são demográficos/genéticos, obesidade, hormônios sexuais femininos, aumento da idade e perda de peso rápida e acentuada;

- A maioria dos pacientes com colecistolitíase é assintomática;

- A US é o procedimento de escolha para identificação acurada de colecistolitíase;

- Indica-se o tratamento cirúrgico (remoção da vesícula biliar) em casos específicos (Tabela 1);

- A colecistectomia profilática é de indicação restrita.

Referências

- Lehmann ALF, Valezi AC, Brito EM, Marson AC, Souza JCL. Correlação entre hipomotilidade da vesícula biliar e desenvolvimento de colecistolitíase após operação bariátrica. Rev. Col. Bras. Cir. 2006, vol.33, n.5, pp.285-288.

- Chen MYM, Pope TL, Ott DJ. Radiologia Básica. Porto Alegre, RS: AMGH Ed., 2012.

- Saad RJR, Maia AM, Salles RARV. Tratado de Cirurgia do CBC. ATHENEU EDITORA, 2009.

- Townsend, Beauchamp, Evens, Mattox. SABISTON Tratado de Cirurgia, 18a edição, 2009, Saunders Elsevier.

- Federação Brasileira de Gastroenterologia [Internet]. São Paulo [Acesso em 05/07/16]. Disponível em: www.fbg.org.br

- Nunes D. Patient selection for the nonsurgical treatment of gallstone disease. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.

Responsável

Luísa Bernardino Valério, acadêmica do 9º período da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: luisabernardino[arroba]gmail.com

Orientador

Dr. Renato Gomes Campanati, Médico Residente de Cirurgia Geral do Hospital das Clínicas da UFMG.

E-mail: renatogcampanati[arroba]gmail.com

Revisores

Fábio M. Satake, Laio Bastos, Daniela Braga, Carla Faraco, Prof. José Nelson Mendes Vieira e Profª. Viviane Parisotto.

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