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Caso 251

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Paciente do sexo masculino, 75 anos, morador de área rural, admitido em serviço de urgência com queixa de dor abdominal, principalmente em fossa ilíaca direita, progressiva, de forte intensidade, sem irradiação, sem sinais de irritação peritoneal, com poucas horas de duração. Relata hipertensão arterial sistêmica controlada e neoplasia de próstata tratada. Foram realizadas tomografia computadorizada de abdome e pelve sem meio de contraste e angiotomografia da aorta e artérias ilíacas para confirmação diagnóstica.

Com base na apresentação clínica e nas imagens apresentadas, o diagnóstico mais provável é:

a) Aneurisma de artéria ilíaca roto

25%

b) Corpo estranho intrabdominal

25%

c) Dissecção de artéria ilíaca.

25%

d) Isquemia mesentérica.

25%
   

ANÁLISE DA IMAGEM

Imagem 1: Tomografia computadorizada da pelve, corte axial, sem meio de contraste. Presença de calcificações ateromatosas em topografia de artérias ilíacas (setas vermelhas). Há indícios de aumento diametral de artéria ilíaca direita.

 

 

Imagem 2: Tomografia computadorizada abdominal e pélvica, reconstrução coronal, sem meio de contraste. Presença de calcificações ateromatosas na bifurcação aórtica e em artérias ilíacas, notando-se indícios de aumento diametral de artéria ilíaca direita. 

 

Imagem 3: Tomografia computadorizada da pelve, corte axial, após administração intravenosa de meio de contraste iodado – angiotomografia. Dilatação aneurismática sacular na borda medial da artéria ilíaca comum direita, assim como dilatação fusiforme segmentar na porção distal da artéria ilíaca comum esquerda (em vermelho).

 

Imagem 4: Tomografia computadorizada abdominal e pélvica, reconstrução coronal, após administração intravenosa de meio de contraste iodado – angiotomografia. Aorta abdominal tortuosa. Presença de calcificações ateromatosas na bifurcação aórtica e em artérias ilíacas, assim como em ramos mesentéricos. Dilatação aneurismática sacular na borda medial da artéria ilíaca comum direita (em vermelho), com extravasamento local de meio de contraste (círculo amarelo) assim como dilatação fusiforme segmentar na porção distal da artéria ilíaca comum esquerda (verde). 

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de aneurisma de artéria ilíaca é sugerido pela presença de fatores de risco e apresentação clínica sugestiva. Nesse caso, os principais fatores de risco encontrados são sexo e idade. O sintoma de dor abdominal intensa, somado aos fatores de risco indicaram a necessidade de propedêutica por imagem.

 A tomografia computadorizada (TC), principalmente com meio de contraste, apresenta características típicas - aumento significativo do diâmetro do vaso, dilatação vascular sacular e extravasamento de meio de contraste - confirmando o diagnóstico de aneurisma de ilíaca comum direita roto.

Corpo estranho abdominal é uma possibilidade quando há história clínica de ingestão de objetos, cirurgias ou traumas perfurantes. A TC sem meio de contraste pode, por vezes, ser inespecífica,  dependente da natureza do objeto. Essa possibilidade é geralmente descartada com o uso de meio contraste, que define os limites precisos do vaso.

A dissecção de artéria ilíaca tem clínica semelhante, porém a angiotomografia demonstraria dois lúmens distintos no vaso, sendo uma luz verdadeira e a outra luz falsa.

A isquemia mesentérica pode se apresentar como dor abdominal de forte intensidade, mas geralmente cursa com início súbito e pode ser acompanhada de vômitos e diarreia. Há dissociação da queixa do paciente com o exame físico, pois geralmente apresenta-se como dor forte, sem achados significativos ao exame físico. A angiotomografia pode demonstrar alterações bastante sugestivas do processo patológico, além de evidenciar defeitos de enchimento na artéria mesentérica superior.

DISCUSSÃO DO CASO

Aneurismas são definidos como dilatações focais e permanentes de uma artéria, com aumento maior que 50% do seu diâmetro original. A maioria dos aneurismas de artéria ilíaca (AAI) são verdadeiros aneurismas, resultado da degeneração da parede da artéria e projeção de todas as camadas do vaso. O AAI pode ocorrer isolado ou em associação com aneurisma de aorta abdominal (AAA), sendo o último mais comum.

Os principais fatores de risco para AAI são idade avançada (>65 anos), sexo masculino, tabagismo e história familiar positiva para aneurisma. Existem fatores considerados associados, como hipertensão, hipercolesterolemia, doença arterial coronariana, dentre outros.

Na maioria das vezes, os aneurismas abdominais (incluindo o AAI) são assintomáticos e são achados ocasionais de exames de imagem realizados por outros motivos. Os sintomas, quando presentes, são dor abdominal atípica intensa ou dores lombares, além de possíveis sinais de compressão de estruturas adjacentes (aneurismas volumosos). Ao exame físico, pode-se constatar massa abdominal pulsátil, perceptível em aneurismas maiores que 3,0cm de diâmetro.

O diagnóstico de AAI é realizado por exames de imagem. A ultrassonografia (US) de abdome e pelve é o primeiro método a ser utilizado, pois é não invasivo e capaz de identificar a alteração morfológica vascular. Sua limitação é a incapacidade de fornecer detalhes como localização e tamanho precisos. Assim, a US é usado para rastreamento e acompanhamento, mas não é útil para o planejamento cirúrgico. A angiotomografia é o exame de escolha, visto que permite a confirmação diagnóstica e definição de parâmetros essenciais para o tratamento intervencionista. A principal desvantagem do método é a necessidade de meio contraste intravenoso. Outro método menos utilizado é a ressonância magnética que apresenta capacidade diagnóstica semelhante à TC, mas apresenta maior custo e menor disponibilidade.

Por se tratar de uma condição assintomática, sugere-se realizar o rastreamento de aneurismas abdominais com ultrassonografia em pacientes do sexo masculino maiores de 65 anos. Não há evidências que o rastreamento seja eficaz em mulheres.

As indicações de reparo cirúrgico são aneurismas maiores que 3,0cm ou com crescimento importante (mais de 1,0cm em um ano), aneurismas sintomáticos, necessidade de reparo em um aneurisma de aorta abdominal coexistente e ruptura do aneurisma. O procedimento cirúrgico pode ser aberto ou endovascular (caso 221). Caso não haja indicação de intervenção cirúrgica, opta-se pelo tratamento conservador que consiste em ultrassonografias seriadas, para acompanhamento do aneurisma.

A ruptura de aneurismas apresenta uma alta mortalidade, em alguns casos alcançando 70%. A demora ou o erro diagnóstico são aspectos relacionados ao aumento da mortalidade.

ASPECTOS RELEVANTES

- Aneurismas são dilatações focais e permanentes de artérias, com aumento maior que 50% do diâmetro original.

- Os principais fatores de risco para AAI são: idade avançada, sexo masculino, tabagismo e história familiar positiva para aneurisma.

- A maioria dos aneurismas são assintomáticos. Os sintomas quando presentes são dor abdominal intensa ou dores lombares.

- Os dados clínicos não permitem confirmação diagnóstica sendo necessária propedêutica por imagem.

- Sugere-se que se faça o rastreamento de aneurismas abdominais em homens maiores que 65 anos.

- O tratamento do aneurisma pode ser cirúrgico ou conservador e depende do diâmetro e da sintomatologia.

REFERÊNCIAS

- Moll FL, Powell JT, Fraedrich G, Verzini F, Haulon S, Waltham M, van Herwaarden JA, Holt PJ, van Keulen JW, Rantner B, Schlösser FJ, Setacci F, Ricco JB. Management of abdominal aortic aneurysms. Clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery. Eur J VascEndovascSurg 2011;41Suppl 1:S1-S58.

- Kirkwood ML. Iliac artery aneurysm.UpToDate [Internet] 2015 [acesso em setembro 2016]. Disponível em:https://www.uptodate.com/contents/iliac­artery­aneurysm/print?source=search_result&search=iliac%20aneurysm&selectedTitle=1~36.

- Jeffrey J, Thompson RW. Clinical features and diagnosis of abdominal aortic aneurysm. UpToDate [Internet] 2015 [acesso em setembro 2016]. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-abdominal-aortic-aneurysm

- Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular. Projeto Diretrizes: aneurisma de aorta abdominal, diagnóstico e tratamento. 2015.

-Hands, L e Thompson M. Oxford specialist hand books in surgery: Vascular Surgery. 2ed. Oxford, Reino Unido. Oxford University Press. 2015.

RESPONSÁVEL

Ana Carina Breunig Nunes, acadêmica do 11º período da Faculdade de Medicina da UFMG

E-mail: anacbreunig[arroba]gmail.com

ORIENTADOR

Dr. Rafael Henrique Rodrigues Costa, Médico Cirurgião Vascular, Hospital Evagélico de Belo Horizonte.

E-mail:rafacosta[arroba]msn.com

Revisores

Fernando Bottega, Cairo Mendes, Prof José Nelson Vieira e Profª Viviane Parisotto

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