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Caso 248

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Paciente do sexo masculino, 50 anos, admitido com queixa de fraqueza generalizada, dor em fossa ilíaca direita e emagrecimento de 20kg há cerca de 8 meses. Encontra-se em tratamento para anemia ferropriva diagnosticada há 6 meses e refere um episódio de melena recente. Exames prévios: endoscopia digestiva alta (EDA) sem alterações; colonoscopia com elevação da mucosa de caráter inespecífico em íleo terminal e em ceco, inconclusivas à biópsia, sem identificação de focos de sangramento. Foi, então, realizado o exame evidenciado abaixo.

De acordo com o quadro clínico e com as imagens apresentadas, qual a alternativa correta?

a) A cintilografia é precisa quanto à localização anatômica do foco de sangramento.

25%

b) As imagens revelam sangramento durante todo o exame (na 1ª hora e após 4, 6 e 24h).

25%

c) A topografia do sangramento às imagens é compatível com a da lesão endoscópica.

25%

d) A provável fonte de sangramento é a região da flexura esplênica, que evidencia a concentração inicial do radiofármaco.

25%
   

Análise da imagem

Imagem 1: Análise da Imagem 1: Cintilografia com hemácias marcadas com 99mTc-PYP para pesquisa de hemorragia digestiva: concentração anormal de material na projeção da fossa ilíaca direita, visualizada inicialmente na imagem anterior de quatro horas, com progressão para região de hipocôndrio direito, “desenhando” as alças intestinais, nas imagens seguintes.

 

 

Imagem 2: Análise da Imagem 2: Cintilografia com 99mTc-PYP (SPECT) + CT evidenciando concentração do radiofármaco na projeção da região ileocecal, com progressão para cólon ascendente. 

Diagnóstico

O objetivo da cintilografia na investigação de hemorragia digestiva é determinar se existe sangramento ativo e definir a região intestinal acometida. Tem como vantagem a detecção de hemorragias intestinais de pequeno volume; entretanto, não garante com precisão o ponto de sangramento. Como as imagens não apresentam detalhamento anatômico, e devido aos movimentos peristálticos e antiperistálticos, a localização da fonte da hemorragia é dada por regiões (por exemplo, ângulo hepático do cólon transverso).

Para a interpretação adequada desse exame, é importante conhecer a biodistribuição normal do radiofármaco 99mTc-PYP, o que inclui as estruturas vasculares, o coração, o fígado, o baço e, como parte deste material é eliminado por via urinária, a bexiga.

 

Imagem 3: Distribuição esperada das hemácias radiomarcadas. Observam-se a aorta abdominal (seta amarela), o coração (seta vermelha), o fígado (seta azul), o baço (seta verde) e a bexiga (seta preta). Obs.: O paciente apresentava esplenomegalia leve.

No paciente em questão, não se observa hemorragia nas imagens dinâmicas da 1ª hora, a qual começa a ser evidenciada na imagem anterior de 4 horas. As imagens SPECT/CT, por aumentarem a resolução espacial, permitem localizar, com maior precisão, o ponto de sangramento, que neste caso, é a região ileocecal, com progressão para cólon ascendente. Portanto, as lesões observadas à colonoscopia têm topografia correspondente ao local de sangramento detectado nas imagens.

Discussão do caso

O termo hemorragia digestiva baixa (HDB) refere-se ao sangramento proveniente de qualquer segmento localizado distalmente ao ligamento de Treitz. O cólon é a origem da hemorragia em mais de 95 a 97% dos casos, com os 3 a 5% restantes surgindo em localizações do intestino delgado. A HDB é responsável por cerca de 15% dos episódios de hemorragia digestiva, justificando a realização, não só de colonoscopia, como também de EDA em pacientes que se apresentem com tal queixa.

Cerca de 5 a 10% dos pacientes com sangramento gastrointestinal não apresentam fonte identificada à EDA ou à colonoscopia. Em aproximadamente 75% destes pacientes, a fonte é o intestino delgado, não completamente visualizado nos métodos supracitados. Testes adicionais podem ser indicados e incluem a cápsula endoscópica, a enteroscopia por duplo balão e enterografia por tomografia, habitualmente pouco disponíveis. A enterografia por tomografia foi realizada no caso em questão, mantendo a suspeita de lesão em topografia citada na colonoscopia.

Nos pacientes estáveis e sem uma fonte óbvia de sangramento por estes métodos, exames adicionais, como cintilografia ou angiografia, podem ser indicados. A angiografia é um método invasivo, que detecta sangramentos de pelo menos 1mL/h e suas principais vantagens incluem localização precisa do sangramento e possibilidade terapêutica. A cintilografia, por sua vez, não apresenta estas vantagens, mas é mais disponível, menos invasiva e tem maior sensibilidade, detectando sangramentos a partir de 0,35mL/h.

A cintilografia para pesquisa de hemorragia digestiva, que emprega hemácias marcadas com 99mTc-PYP, permite realização de imagens de até 24 horas após a injeção intravenosa do material, o que é vantajoso em pacientes com sangramento intermitente. O diagnóstico de HDB baseia-se na identificação de foco de material radioativo em região de projeção das alças intestinais. Para caracterização do sangramento luminal, é fundamental que esse foco de concentração do material altere sua intensidade e sua localização, o que reflete o peristaltismo estimulado pela presença de sangue na luz intestinal. Dado que há limitações de definição anatômica, a localização do ponto sangrante é descrita por regiões ou quadrantes do abdome. No sentido de melhor identificar o local de sangramento, imagens cintilográficas (SPECT) e radiológicas (tomografia computadorizada) podem ser associadas, obtendo-se imagens de fusão (SPECT/CT), o que aumenta a acurácia do método e auxilia no planejamento terapêutico.

A conduta frente à detecção da fonte de sangramento dependerá da suspeita etiológica e pode incluir arteriografia ou abordagem cirúrgica. No caso em questão, o paciente foi submetido à laparotomia e foi encontrada lesão de aspecto neoplásico na topografia da transição ileocecal, local de sangramento detectado à cintilografia com hemácias marcadas com 99mTc-PYP, às imagens planares e nas SPECT/CT.

Aspectos relevantes

- HDB é o sangramento digestivo localizado distalmente ao ligamento de Treitz. É responsável por cerca de 15% das hemorragias digestivas.- O diagnóstico inconclusivo à EDA ou à colonoscopia requer a realização de enterografia por tomografia computadorizada, enteroscopia por duplo balão ou por cápsula endoscópica para investigação de afecções do intestino delgado.

- Se a dúvida permanecer, ou se os exames acima não estiverem disponíveis, pode-se recorrer à cintilografia com hemácias marcadas com 99mTc-PYP, preferencialmente, com a fusão de imagens SPECT/CT.

Referências

- Costa-Silva L, Martins T, Passos MCF. Enterografia por tomografia computadorizada: experiência inicial na avaliação das doenças do intestino delgado. Radiol Bras. 2010; 43: 303-308.

- Cave D. Evaluation of suspected small bowel bleeding (formerly obscure gastrointestinal bleeding). UptoDate, 2015. Disponível em: <http://www.uptodate.com/online>. Acesso em: 23/08/2016.

- Grady E. Gastrointestinal Bleeding Scintigraphy in the Early 21st Century. J Nucl Med. 2016; 57:252–259.

Simal C. Medicina Nuclear. Belo Horizonte: Folium; 2012.

Responsáveis

Daniela de Souza Braga – Acadêmica do 12° Período da Faculdade de Medicina da UFMG.

danibragamed[arroba]gmail.com

 

Fellype Borges de Oliveira – Acadêmico do 12° Período da Faculdade de Medicina da UFMG.
fellype92[arroba]gmail.com

Orientador

Profª Maria de Lourdes de Abreu Ferrari – Professora do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG; Preceptora da Residência Médica em Gastroenterologia do HC-UFMG.

lferrari[arroba]medicina.ufmg.br

Revisores

Lucas Raso, Fabio M. Satake, Mateus Oliveira, Profª Viviane Parisotto.

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