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Caso 247

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Paciente do sexo masculino, 30 anos, iniciou dor retroesternal em repouso, com piora ao esforço físico, de forte intensidade, constante, apresentando irradiação para dorso e membro superior esquerdo, associada à sudorese. Previamente hígido e sem fatores de risco cardiovascular, estava em tratamento para tonsilite supurativa com amoxicilina há cinco dias. À admissão em Serviço de Pronto Atendimento, exame físico, eletrocardiograma (ECG) não apresentava alterações. Troponina I: 1,7 ng/mL (VR<0,1) e FEVE: 44% (VR>55%) com hipocinesia difusa ao ecocardiograma. Foi solicitada ressonância magnética cardíaca (RMC).

Analisando o caso clínico e as imagens em anexo, qual a principal hipótese diagnóstica?

a) Infarto agudo do miocárdio

25%

b) Pericardite aguda

25%

c) Miocardite aguda

25%

d) Febre reumática

25%
   

Análise da imagem

Imagem 1:  RCM, sequência FSE Triple IR, corte no eixo curto, plano medial do coração,  demonstrando os ventrículos esquerdo (VE) e direito (VD). Observa-se maior intensidade de sinal (setas) nos segmentos anterior, anterolateral e anterosseptal da porção medial do ventrículo esquerdo (VE), sugestiva de aumento do conteúdo líquido tecidual regional, caracterizando edema miocárdico secundário ao processo inflamatório. Devido à supressão do sinal do sangue circulante e da gordura epicárdica adjacente, a sequência FSE Triple IR proporciona excelente contraste entre as regiões de edema regional e o miocárdio normal

 

 

Imagem 2: 

RCM, sequência de realce tardio (RT), corte no eixo curto do coração. A técnica do RT permite avaliar as regiões de lesão miocárdica irreversível, após 10 minutos da administração do meio de contraste intravenoso(Gd), pela distribuição extracelular nas áreas de necrose/fibrose, quando comparada ao músculo miocárdico normal. Observa-se presença de RT em miocárdio (setas), padrão mesoepicárdico, nos segmentos anterior, anterolateral, inferolateral, inferosseptal e anterosseptal da porção medial, sugestivo de presença de necrose/ fibrose em VE. Pericárdio de aspecto e espessura normais.

 

Imagem 3: RCM, sequência de realce tardio (RT), corte no eixo longo do coração em via de saída do ventrículo esquerdo (VE), demonstrando VE, ventrículo direito (VD), átrio esquerdo (AE) e aorta (Ao). Assim como na imagem anterior, observa-se presença de RT em miocárdio (setas), padrão mesoepicárdico e puntiforme, em paredes lateral e septal do VE, sugestivo de necrose/ fibrose. Nota-se que o processo é multifocal e que as lesões não correspondem aos territórios coronarianos.

Diagnóstico

A fase aguda da miocardite pode manifestar-se de modo similar a uma síndrome coronariana aguda, do ponto de vista clínico e laboratorial. Neste caso, temos um paciente adulto jovem com dor torácica retroesternal e com troponina positiva, logo, mesmo com ECG sem alterações isquêmicas agudas no momento, se torna necessário incluir o infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST nas hipóteses diagnósticas e o cateterismo das coronárias deve ser considerado de acordo com as diretrizes locais. Entretanto, como o paciente não possuía fatores de risco cardiovascular e apresentara tonsilite supurativa, foi considerado provável o diagnóstico diferencial de miocardite aguda e, devido à pronta disponibilidade do método, foi inicialmente solicitada RMC para diferenciar, de forma não invasiva, uma possível lesão miocárdica isquêmica de miocardite aguda.

No infarto do miocárdio, a RMC em sequência de realce tardio (RT), sempre evidencia acometimento do subendocárdio, pois segue a onda de necrose miocárdica, com lesão única e tem correlação com território coronariano específico. Em contrapartida, na miocardite o RT é mais frequentemente mesopicárdico, multifocal, heterogêneo e não respeita territórios vasculares.

A pericardite aguda também pode ocorrer após tonsilites supurativas. Entretanto, a clínica característica é de dor torácica retroesternal e ventilatório-dependente, com atrito pericárdico ao exame físico e ECG com supradesnível do 

segmento ST côncavo e difuso, exceto em aVR, onde ocorre infradesnível; onda T apiculada, com aumento da amplitude; infradesnível do segmento PR. A ausência de alterações pericárdicas à apresentação clínica e aos exames de imagem descartam essa possibilidade.

A febre reumática é uma possibilidade, uma vez que o quadro se apresenta após amigdalite supurativa e com período de incubação compatível. Entretanto, sua ocorrência é rara aos 30 anos de idade e a cardite isolada não permite definir o diagnóstico pelos critérios de Jones. Veja mais no caso 143.

Discussão do caso

A miocardite consiste em um processo inflamatório caracterizado por focos de infiltrado inflamatório no miocárdio, com graus variados de necrose miocitária A verdadeira incidência de miocardite é difícil de ser estimada, variando entre 0,2-12% dependendo da população estudada e com maior prevalência no adulto jovem do sexo masculino, sendo uma das principais causas de morte súbita em pessoas com menos de 40 anos de idade e em crianças. Pode ter diversas etiologias, infecciosas e não-infecciosas, sendo a miocardite secundária à infecção viral a forma mais prevalente.

As manifestações clínicas são bastante variáveis, podendo abranger formas subclínicas ou se apresentar como quadro de insuficiência cardíaca (IC) fulminante, com choque cardiogênico, dor precordial, arritmias ventriculares e atriais, palpitações, síncope e morte súbita.

Na prática clínica, a maioria dos diagnósticos de miocardite é de suspeição diagnóstica, podendo os métodos propedêuticos não invasivos corroborarem o diagnóstico.

A confirmação só é possível por meio de biópsia endomiocárdica (BEM), porém esta fica reservada aos casos em que há insuficiência cardíaca de início recente (menos de duas semanas), com instabilidade hemodinâmica, sem resposta ao tratamento usual e/ou presença de arritmias ventriculares ou bloqueios cardíacos de alto grau.

A pesquisa de sorologias virais possui baixa acurácia, apresentando uma correlação de somente 4% com a infecção viral miocárdica. A detecção da elevação dos biomarcadores de necrose miocárdica e as alterações eletrocardiográficas dependem da fase evolutiva e da extensão da agressão inflamatória. Os achados ecocardiográficos são inespecíficos, podendo as alterações ventriculares serem difusas ou segmentares. A cintilografia com 67-Gálio apresenta sensibilidade de 50% no diagnóstico da miocardite.

A RMC permite identificar tanto a injúria miocárdica inflamatória das fases iniciais, quanto as lesões cicatriciais da fase croÌ‚nica, sendo útil também para determinação de diagnósticos diferencias. As treÌ‚s principais técnicas de RMC utilizadas na caracterização da miocardite são as sequeÌ‚ncias ponderadas em T2, o realce miocárdico global precoce e a técnica do realce tardio, que permitem identificar edema miocárdico, hiperemia com extravasamento capilar e necrose/fibrose, respectivamente. Na presença de alterações em duas das técnicas, a sensibilidade é de 67%, especificidade de 91%, valor preditivo positivo (VPP) de 91%, valor preditivo negativo (VPN) de 69% e acurácia de 78%.

O tratamento consiste em abstinência de atividades físicas extenuantes por 6 meses, uso de inibidores da enzima conversora do angiotensinogênio ou bloqueadores do receptor da angiotensina associados a betabloqueadores, se houver disfunção ventricular. Nos casos em que se faz necessária a biópsia endomiocárdica (BEM), pode ser indicada imunossupressão ou antivirais, de acordo com os achados imunohistológicos.

Aspectos relevantes

- A miocardite aguda pode ter diversas etiologias, sendo a viral, a mais comum dentre as infecciosas.

- Manifestações clínicas da miocardite são bastante variáveis, podendo se apresentar como dor torácica aguda, arritmias, insuficiência cardíaca aguda ou crônica e até morte súbita.

- Nenhum achado clínico ou propedêutico é capaz de estabelecer definitivamente o diagnóstico. A biópsia endomiocárdica é o “padrão-ouro”, mas é reservada aos casos complicados.

- A RMC tem se mostrado o método diagnóstico não invasivo mais acurado e pode predizer prognóstico.

- O tratamento objetiva cuidados relacionados aÌ€s formas sintomáticas ou assintomáticas de disfunção ventricular

- O tratamento específico fica reservado aos casos com indicação de BEM, de acordo com seus achados.

Referências

- Montera MW, Mesquita ET, Colafranceschi AS, Oliveira Junior AM, Rabischoffsky A, Ianni BM ET al. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. Arq Bras Cardiol: 2013; 100(4 Supl.1): 1-36.

- Azevedo Filho CF, Militão RC, Hadlich MS, Cattani CAS, Rochitte CE. Miocardite. In: Fernandes JL, Rochitte CE, Nomura CH, Azevedo Filho CF, Pinto IFM, Nacif MS et al. Ressonância e Tomografia Cardiovascular. [S.I.]: Manole; 2013. p. 129-37.

- Sara L, Szarf G, Tachibana A, Shiozaki AA, Villa AV, Oliveira AC et al. II Diretriz de Ressonância Magnética e Tomografia Computadorizada Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia e do Colégio Brasileiro de Radiologia. Arq Bras Cardiol: 2014; 103(6 supl.3): 1-86.

Responsáveis

André Ribeiro  Guimarães, acadêmico do 12º período da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: guimaraesandrer[arroba]hotmail.com

 

Cairo Adriane Mendes Junior, acadêmico do 11º período da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: cairoamjr[arroba]gmail.com

Orientador

Rochelle Coppo Militão Rausch, médica cardiologista especializada em tomografia e ressonância magnética cardíaca pelo Instituto D’or de Pesquisa e Ensino (RJ). Coordenadora do ressonância magnética cardíaca do HC – UFMG.

E-mail: rochellecoppo[arroba]hotmail.com

Revisores

Fellype Borges, Laio Paiva, Giovanna Vieira, Rafael Fusaro, Drª Maria Letícia e Profª Viviane Parisotto.

Commentics

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