Você está convidado a preencher o formulário do projeto Imagem da Semana sobre o uso de redes sociais como ferramenta de ensino médico.
Pedimos que preencha os dados aqui com seriedade, a fim de melhorar nosso serviço e a estruturação do projeto. Garantimos o sigilo de todos os participantes do questionário, sua identificação não será necessária.

Anterior

Caso 244

Próximo


Clique sobre as imagens acima para aumentar

Mulher, 77 anos, restrita ao leito, ex-tabagista, admitida em Pronto Socorro , com queixa de febre (39°C), cefaleia e mialgia – sintomas com 4 dias de evolução – e relato de lipotimia. Ao exame, apresenta-se hidratada, afebril, eupneica, com discretas crepitações em bases pulmonares e tosse seca. Após internação e início das condutas terapêuticas, evoluiu com dispneia súbita, dessaturação (86%) e hipotensão, sem dor torácica ou edema. O eletrocardiograma não mostrou alterações. Teste rápido para dengue (NS1): positivo. Foi realizado exame ultrassonográfico (US) de tórax à beira do leito, com os seguintes achados, bilateralmente (Imagem 1 e Vídeo 1).

Considerando-se o quadro clínico e a propedêutica realizada (imagem 1 e vídeo 1), os sinais observados à US de tórax e as principais hipóteses diagnósticas atuais para a paciente são:

a) Lung sliding e Linhas B + dengue classe D e edema intersticial

25%

b) Lung sliding e Linhas A + dengue classe C e embolia pulmonar

25%

c) Linha pleural e sinal da praia + dengue classe C e DPOC

25%

d) Ausência de lung sliding e Linhas B + dengue classe D e pneumonia

25%
   

Análise da imagem e do vídeo

  

Imagem 1: Ultrassonografia de tórax em modo brilho, no terceiro espaço intercostal, na linha axiliar anterior, mostrando as linhas B (entre os traços amarelos), que se iniciam na linha pleural (Linha P - em azul) e se alongam como “cauda de cometa”, interrompendo as linhas A até a periferia (ver em Imagem 2). Pode-se visualizar as sombras acústicas das 3ª e 4ª costelas (em verde), limitando o espaço em que se observa as linhas B (entre as setas cor-de-rosa). Estas são vistas quando o interstício é preenchido com fluido ou cicatrizes.

 

 

Vídeo 1: Ultrassonografia de tórax em modo brilho, no terceiro espaço intercostal, na linha axiliar anterior, mostrando pulmão direito. Observa-se o “deslizamento pulmonar” (“lung sliding” – linha fina, cintilante, movendo-se horizontalmente à linha P) com presença de linhas B.

Diagnóstico

A paciente apresenta febre há menos de sete dias, associada a cefaleia e a mialgia, caracterizando um quadro suspeito de dengue. A idade, acima de 65 anos, associa-se a um maior risco de evolução desfavorável. A presença de um sintoma de alarme (lipotimia), sem evidências de choque, justificaria a classificação como grupo C. Entretanto, a paciente evoluiu com sinais de choque (hipotensão arterial) e desconforto respiratório, sendo portanto, classificada como grupo D.

 

Imagem 2: Classificação de risco de dengue em grupos A, B, C e D. Retirado de: Dengue: diagnóstico e manejo clínico adulto e criança. Ministério da Saúde. 2016.

 

À ultrassonografia de tórax, são observadas, normalmente, apenas as linhas A, perpendiculares ao feixe ultrassonoro. Neste caso, observam-se linhas B, que são linhas verticais, semelhantes às caudas de cometa, que acompanham o feixe e que indicam a presença de líquido intersticial. Múltiplas linhas B excluem o diagnóstico de pneumotórax e de exacerbação aguda de DPOC ou de asma. Associadas ao movimento de deslizamento pulmonar (lung sliding), apresentam sensibilidade de 97%, especificidade de 95% e valor preditivo negativo (VPN) de 99% para a presença de edema agudo de pulmão (EAP).

O lung sliding (deslizamento pulmonar) constitui achado dinâmico resultante do movimento da superfície pleural durante a respiração. Pode ser visualizado somente na ausência de ar entre os folhetos pleurais. Ao modo movimento (M) da US, forma-se um padrão chamado sinal da praia (Imagem 3). As linhas A e a presença de lung sliding, quando associadas à insuficiência respiratória aguda (IrpA), têm valor preditivo positivo (VPP) de 94% e VPN de 98% para embolia pulmonar. Linhas B, na ausência de lung sliding, são fortemente sugestivas de pneumonia.

 

Imagem 3: Ultrassonografia normal - Linhas A e sinal da praia. À esquerda (modo B), observam-se linhas (hiperecoicas horizontais, que se repetem em intervalos iguais abaixo da linha P (linha hiperecoica mais espessa logo abaixo das costelas), sem movimento, restritas ao intervalo entre as sombras acústicas das costelas. São as linhas A, artefatos de repetição provocados pela presença de ar e ausência de outras estruturas, sendo observadas no pulmão bem aerado. À direita, tem-se uma imagem no modo M (movimento) com um padrão de areia e mar, que se forma pelo movimento relativo entre as pleuras, na ausência de ar oude líquido entre elas (lung sliding). No modo brilho, o lung sliding seria observado como  uma linha fina e cintilante, que se move horizontalmente, ao longo da linha pleural – como visualizado no vídeo. Fonte: Lichtenstein D. Lung ultrasound in the critically ill (2014).

Discussão do caso

A fisiopatologia da dengue compreende uma resposta imune à infecção viral, mediada por leucócitos, anticorpos, citocinas e imunocomplexos, que podem resultar em disfunção endotelial e consequente aumento da permeabilidade vascular, com possível extravasamento de líquido para o espaço intersticial pulmonar, causando síndrome intersticial (EAP, por exemplo). Há um comprometimento da hematose, o que acarreta dessaturação, dispneia, esforço respiratório, palidez cutânea, cianose, agitação e ansiedade.

Etiologicamente, o EAP pode ser classificado em cardiogênico ou não-cardiogênico. O primeiro tipo decorre principalmente do desbalanço entre as forças hidrostáticas e oncóticas. O segundo, resulta de alterações da permeabilidade da membrana alvéolo-capilar. O diagnóstico é essencialmente clínico, podendo-se identificar crepitações, estertores grossos, roncos e sibilos à ausculta pulmonar. Entretanto, quando há outras hipóteses diagnósticas prováveis, ou em quadros iniciais, pode ser necessária propedêutica complementar.

O uso da ultrassonografia de tórax pode ser muito útil tanto na emergência quanto na Unidade de Terapia Intensiva, fornecendo padrões clássicos de cada etiologia de dispneia aguda. O protocolo Bedside Lung Ultrassound in Emergency (BLUE protocol; Lichtenstein, 2015)organiza o atendimento e a interpretação dos achados ao US de tórax na insuficiência respiratória aguda (Imagem 3). Além de contribuir para um diagnóstico imediato, o que permite uma intervenção rápida, este é um recurso de baixo custo e, muitas vezes, diminui a necessidade de outras propedêuticas mais sofisticadas, demoradas e onerosas para o serviço.

A presença de lung sliding associada a linhas B configura o Perfil B (Imagem 4), que é altamente sugestivo de edema agudo pulmonar. As linhas A, quando associadas ao lung sliding  em um quadro de dispneia aguda, configuram o Perfil A. Este, quando associado a trombose venosa profunda (TVP), é indicativo de embolia pulmonar. Se descartada essa hipótese, é sugestivo de exacerbação aguda de DPOC ou de asma. A ausência de lung sliding associada a linhas B, por sua vez, caracteriza o Perfil B’, altamente específico de pneumonia, que também está associada a outros perfis e a achados de consolidação pulmonar. 

 

Imagem 4: Organograma proposto pelo BLUE Protocol, para orientar a interpretação dos achados à ultrassonografia de tórax no paciente com dispneia aguda. Define-se sete perfis característicos que representam as cinco causas mais frequentes de IRpA. Sua precisão diagnóstica (90,5%) é reforçada quando associada à história, ao exame físico e à propedêutica básica em questão. Retirado de: Lichtenstein D. BLUE-Protocol and FALLS-Protocol. Chest (2015).

 

Imagem 5: Acurácia diagnóstica do TheBLUE Protocol. Valores de sensibilidade, especificidade, VPP e VPN para os perfis associados a cada uma das cinco principais causas de insuficiência respiratória aguda. Retirado de: Lichtenstein D. BLUE-Protocol and FALLS-Protocol. Chest (2015).

 

As alterações na ultrassonografia de tórax precedem aquelas da radiografia simples e o número de linhas B é diretamente proporcional à gravidade do edema, assim como a diminuição delas se correlaciona com a melhora dos sintomas do paciente e dos achados radiológicos. No caso cínico apresentado, a utilização desse método de imagem permitiu a realização precoce do diagnóstico, guiando a decisão clínica e orientando o tratamento rapidamente, a começar pela adequação da hidratação venosa e pela terapia ventilatória adequada.

Importante salientar que a ultrassonografia é um método examinador-dependente e ainda há poucos profissionais especialistas adequadamente treinados para o uso da US de tórax no cenário de urgência e emergência. Além disso, a correlação com os achados clínicos é impressindível para um diagnóstico adequado, correndo-se o risco de supervalorizar ou subestimar os achados ultrassonográficos. Em casos de dúvidas, em relação aos achados, deve-se, idealmente, seguir com a propedêutica disponível de acordo com a suspeita diagnóstica principal (radiografias de tórax, tomografia computadorizada, angiotomomografia, angiografia, etc).

Aspectos relevantes

- A classificação de um caso suspeito de dengue é essencial para as condutas terapêuticas adequadas, com importante redução da mortalidade associada à doença;

- A dengue está associada a um aumento da permeabilidade vascular, o que pode repercutir em extravasamento de líquido para o interstício pulmonar, devendo-se atentar para o excesso de hidratação do paciente;

- EAP é uma urgência de diagnóstico clínico e exige intervenção imediata;

- O TheBLUE Protocol organiza os achados ao US de tórax em perfis que indicam uma etiologia mais provável para quadros de dispneia aguda na emergência;

- A presença de lung sliding associada a linhas B caracterizam o Perfil B (EAP) com 97% de sensibilidade, 95% de especificidade e VPN de 99%;

- Entre as vantagens do uso da US de tórax na emergência estão: elevada acurácia em casos de dispneia aguda, baixo custo, interpretação e manejo relativamente simples e realização rápida, sendo possível realizá-la à beira do leito.

- Entre as desvantagens da US de tórax: examinador-dependente; poucos profissionais treinados para o seu uso na urgência e emergência; características físicas do paciente podem limitar muito a qualidade do exame;

- Os achados à ultrassonografia devem ser valorizados de acordo com a clínica e com a história do paciente.

Referências

- Dexheimer Neto F, Dalcin P, Teixeira C, Beltrami F. Ultrassom pulmonar em pacientes críticos: uma nova ferramenta diagnóstica. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2012;38(2):246-256.

- Lichtenstein D. BLUE-Protocol and FALLS-Protocol. Chest. 2015;147(6):1659-1670.

- Lichtenstein D. Lung ultrasound in the critically ill. Ann Intensive Care. 2014;4(1):1.

- Stark, P. Imaging of pleural effusions in adults [Internet]. Uptodate.com. 2016 [cited 20 April 2016]. Available from: http://www.uptodate.com/contents/imaging-of-pleural-effusions-in-adults?source=machineLearning&search=Chest+ultrasound&selectedTitle=7~150&sectionRank=1&anchor=H7#H7

- Wongwaisayawan S, Suwannanon R, Sawatmongkorngul S, Kaewlai R. Emergency Thoracic US: The Essentials. RadioGraphics. 2016;150064.

- Felippe Leopoldo Dexheimer Neto P. Acurácia diagnóstica do protocolo de ultrassom pulmonar à beira do leito em situações de emergência para diagnóstico de insuficiência respiratória aguda em pacientes com ventilação espontânea. Jornal Brasileiro de Pneumologia [Internet]. 2015 [cited 29 May 2016];41(1):58-64. Available from: www.jornaldepneumologia.com.br/detalhe_artigo.asp?id=2372

Responsáveis

Carla Maria Fraga Faraco, acadêmica do 11º período de medicina da UFMG.

E-mail: cmffaraco[arroba]gmail.com

 

Bárbara Mares Porto, acadêmica do 11º período de medicina da UFMG.

E-mail: barbaramporto[arroba]gmail.com

Orientador

Marcus Vinícius Melo de Andrade, Médico Emergencista, Coordenador do Pronto Socorro do Hospital das Clínicas da UFMG, atual Coordenador do Programa de Residência Médica em Urgência e Emergência do Serviço e Professor Associado do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: andradem[arroba]medicina.ufmg.br

Agradecimentos

Agradecemos, especialmente, ao Dr. Rogério Augusto Pinto da Silva, Ultrassonografista do Hospital das Clínicas da UFMG, pelas importantes contribuições, pela gentileza e pela disponibilidade de colaboração.

Revisores

Giovanna Vieira, Fernanda Padilha, Luísa Bernardino, Mateus Silva, Professor José Nelson Mendes Vieira e Professora Viviane Parisotto

Commentics

Sorry, there is a database connection problem.

Please check back again shortly.

Bookmark and Share

Siga o Imagem:      Twitter  |    Facebook  |    Informativo semanal  |    E-mail