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Caso 242

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Paciente do sexo masculino, 59 anos, procura atendimento médico queixando-se de mal-estar geral, febre vespertina (38,5o), dor suprapúbica, mais intensa à esquerda, iniciados há cerca de 3 dias. Relata inapetência, náuseas e hábito intestinal constipado, mas intercalado com episódios ocasionais de diarréia. Ao exame físico: abdome doloroso em flanco esquerdo e hipogástrio, com defesa voluntária, sem irritação peritoneal ou massas palpáveis. Exames laboratoriais revelaram leucocitose com desvio para a esquerda, sem alterações no exame de urina rotina. Solicitada tomografia computadorizada de abdome e pelve sem meio de contraste (Figuras 1 a 4).

Com base na análise do quadro clínico e das imagens disponíveis, qual seria o diagnóstico mais provável?

a) Adenocarcinoma de cólon

25%

b) Doença de Crohn

25%

c) Gastroenterite aguda

25%

d) Diverticulite aguda

25%
   

Análise das Imagens 

 

Imagem 1: Tomografia computadorizada (TC) da pelve, corte axial, sem meio de contraste,  evidenciando pequenos divertículos em cólon sigmoide (círculos vermelhos) e densificação da gordura mesorretal adjacente (tracejado azul).

 

Imagem 2: Tomografia computadorizada (TC) da pelve, corte axial, sem meio de contraste,  evidenciando divertículos em cólon sigmoide (círculos vermelhos). 

 

Imagem 3: Tomografia computadorizada (TC) do abdômen e pelve, reconstrução coronal, sem meio de contraste, evidenciando pequenos divertículos em cólon sigmoide (círculos amarelos) e densificação da gordura mesorretal adjacente (tracejado azul).


Imagem 4: Tomografia computadorizada (TC) do abdômen e pelve, reconstrução sagital, sem meio de contraste, evidenciando pequenos divertículos em cólon sigmoide (setas amarelas) e densificação da gordura mesorretal adjacente (tracejado azul).

Diagnóstico

O quadro clínico de febre e sintomas gerais de início recente, associado à dor em flanco esquerdo e às imagens tomográficas, que evidenciam divertículos no cólon sigmóide e densificação da gordura mesocólica adjacente, sugerem o diagnóstico de diverticulite aguda, em principio, não complicada.
O principal diagnóstico diferencial deve ser feito com adenocarcinoma de cólon, que é a terceira neoplasia mais freqüente na estatística mundial e tem crescido em incidência nas últimas décadas. Os sinais e sintomas variam com a localização e o tamanho do tumor, sendo comuns: alteração do hábito intestinal, emagrecimento, dor abdominal, hematoquezia e anemia. As alterações à TC dependem do estágio de evolução do tumor e podem ser semelhantes àquelas visualizadas na diverticulite, embora esta se apresente comumente de forma aguda e, a outra, de forma crónica.

A doença de Crohn pode gerar inflamação crônica transmural em qualquer parte do trato digestório, sendo 30 a 35% dos casos, restritos ao íleo terminal. À TC convencional, pode se apresentar semelhante à diverticulite, porém o quadro costuma envolver sangramento aumentado nas fezes, diarréia contínua e mais exuberante, e ter evolução mais crônica; a TC dinâmica geralmente proporciona o diagnóstico diferencial definitivo. Podem ocorrer sintomas sistêmicos como dores articulares, aftas, lesões de pele, além de alterações oculares. A incidência é maior entre os 20 e os 40 anos de idade.

A gastroenterite acomete, usualmente, a mucosa intestinal e geralmente não apresenta densificação de gordura pericólica à TC. Apresenta-se clinicamente por vômitos, diarreia, dor abdominal, febre e calafrios. São casos agudos e de curta duração.

Discussão

Divertículos são herniações das camadas mucosa e submucosa através da camada muscular, recobertas pela serosa, que ocorre em áreas de fragilidade da parede intestinal. A presença de múltiplos divertículos (diverticulose) caracteriza a doença diverticular colônica (DDC). A diverticulite aguda é a complicação mais comum da DDC, ocorrendo em 10% a 20% dos pacientes com moléstia diverticular conhecida.

Cerca de 60% dos indivíduos com mais de 60 anos de idade desenvolvem divertículos, que variam em número e em tamanho. A gênese da DDC é multifatorial, com destaque para obesidade, constipação intestinal, sedentarismo, dieta pobre em fibras e fatores genéticos.

O mecanismo fisiopatológico que origina a diverticulite aguda a partir da DDC ainda é pouco compreendido. Sabe-se que envolve processo inflamatório pericólico secundário ao extravasamento de conteúdo entérico para a cavidade abdominal, após uma microperfuração do divertículo, causada por alterações da sua permeabilidade. O processo inflamatório pode ser limitado, ou seja, bloqueado pelo organismo, culminando em um quadro de diverticulite não complicada ou pode evoluir com perfuração e ocasionar peritonite, fístulas e abcessos.

A maioria dos pacientes apresenta dor no quadrante inferior esquerdo do abdome, local correspondente à principal localização dos divertículos (cólon descendente e sigmoide). Descompressão brusca dolorosa pode ser vista e indica peritonite. Febre, piora do estado geral e leucocitose são manifestações sistêmicas inespecíficas, mas que corroboram o diagnóstico.

O diagnóstico feito apenas com dados clínicos é incorreto em 33% dos casos, se fazendo necessária associação com exames de imagem, que podem confirmar o diagnóstico e afastar outras doenças colônicas. A ultrassonografia pode ser o primeiro exame solicitado devido seu caráter não invasivo e a sua ampla disponibilidade. Os achados mais frequentes incluem espessamento parietal segmentar da alça (maior que 4,0 mm), aumento da ecogenicidade da gordura pericolônica e perda da compressibilidade local. A TC com meio de contraste iodado intravenoso, oral e retal mostra acurácia superior a 90% no diagnóstico da diverticulite. Observa-se comumemente espessamento parietal simétrico, densificação da gordura pericolónica, ingurgitamento de vasos mesentéricos e pequeno acúmulo líquido adjacente. A colonoscopia tem papel fundamental para afastar doenças concomitantes, apesar de não poder ser realizada durante a fase aguda da diverticulite, pois predispõe a complicações. É feita, no mínimo, 8 semanas após a resolução do quadro (Figura 9). 

 

Imagem 5: Visão endoscópica do cólon transverso evidenciando diversos óstios diverticulares (setas amarelas).

 

O tratamento da diverticulite aguda não-complicada é clínico e inclui dieta rica em fibras e antibioticoterapia de amplo espectro. O quadro apresenta taxas de recorrência de cerca de 20%. Em casos complicados, pode ser necessária intervenção cirúrgica.

 

Aspectos Relevantes

- A DDC pode ser oligossintomática ou pode se manifestar por meio de complicações, como a diverticulite aguda.

- A confirmação diagnóstica é feita preferencialmente pela TC, podendo ser utilizada a ultrassonografia, em locais onde não exista essa tecnologia.

- Os achados tomográficos mais comuns são: densificação na gordura pericólica, presença de divertículos, espessamento da parede cólica e presença de líquido pericólico.

- A colonoscopia se faz essencial após oito semanas de resolução do quadro de diverticulite aguda, para excluir presença de outras lesões.

- A DDC é uma doença multifatorial, e mudanças no estilo de vida do paciente, como adoção de dieta rica em fibras, prática de atividades físicas, podem ajudar na sua prevenção.

Referências

- BECK,D.E.; ROBERTS,P.L.; SACLARIDES, T.J.; SENAGORE, A.J.; STAMOS, M.J.; WEXNER, S.D. The ASCRS Textbook of colon and Rectal Surgery. 2 .ed. 2011.

- Gastrointestinal / Editores: Giuseppe D¨Ippolito e Rogério Pedreschi Caldana – Rio de Janeiro - Elsevier, 2011 (Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem).

- Rao PM, Rhea JT, Novelline RA. Helical CT of appendicitis and diverticulitis. Radiol Clin North Am, 1999;37:895-910.

Responsáveis

Débora Faria Nogueira, acadêmica do 11º período de Medicina da UFMG.

E-mail: deborafarianog[arroba]gmail.com

Orientador

Dr. Vinícius Rodrigues Taranto Nunes, coloproctologista do Hospital Risoleta Tolentino Neves, Belo Horizonte.MG.

E-mail: vivas1912[arroba]hotmail.com

Revisores

Fabio M. Satake, Fellype Borges, Cairo Mendes, Laio Bastos , Carla Faraco, Prof. José Nelson M. Vieira e Profa. Viviane Parisotto.

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