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Caso 241

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C.M.F., mulher, 38 anos, procurou atendimento médico de urgência, com quadro de agitação, dor lombar direita intensa, em cólica, com irradiação anteroinferior e duração de 5h. Relato de cólicas lombares prévias, sempre à direita, sem febre ou disúria e com melhora espontânea. Nega história de ITU. Ao exame físico: punho-percussão lombar fracamente positiva e palpação abdominal sem alterações. Exame de urina rotina detectou 11 leucócitos/campo e 7 hemácias/campo. Foi encaminhada para a realização de tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve para esclarecimento diagnóstico.

Qual o diagnóstico mais provável diante do quadro clínico e das imagens apresentadas?

a) Duplicação pieloureteral

25%

b) Estenose da junção ureteropélvica

25%

c) Ureter retrocava

25%

d) Compressão da veia renal esquerda pela artéria mesentérica superior

25%
   

Análise das Imagens

 

Imagem 1: Tomografia computadorizada de abdome e pelve, reconstrução coronal, sem meio de contraste, evidenciando o rim e a junção ureteropélvica direitas. A artéria renal acessória direita encontra-se destacada em vermelho; as setas, em amarelo, apontam cálculo radiopaco no rim e no trajeto ureteral distal direitos.

 

 

Imagem 2: Tomografia computadorizada de abdome e pelve, corte axial, nível infra-hilar renal, sem meio de contraste, demonstrando relação da artéria renal acessória direita com a junção ureteropélvica ipsilateral; pelve renal moderadamente dilatada. Estruturas destacadas: em vermelho, a artéria renal acessória; em azul, a veia cava inferior (VCI); em amarelo, a aorta abdominal.

Diagnóstico

A estenose da junção ureteropélvica (estenose da JUP) é a obstrução ao fluxo urinário da pelverenalpara o ureter, que geralmente evolui com graus variáveis de hidronefrose e de comprometimento da função renal. Entre as etiologias, a compressão extrínseca por vaso anômalo é relativamente comum (11-79% dos casos), principalmente em adultos, e comumente está relacionada à hidronefrose. À TC,pode-se identificar a hidronefrose, a obstrução da JUP e o vaso anômalo no local da obstrução.

A duplicação pieloureteral é a anomalia congênita mais comum do trato urinário (incidência de 0,8-5,0%) e pode ser parcial ou completa. O ureter que drena o terço superior do rim pode ter uma inserção normal ou ectópica, podendo resultar em obstrução e/ou em refluxo vesicoureteral. À TC, seriam visualizados dois sistemas coletores.

O ureter retrocava é uma anomalia congênita rara (1:1000) em que o ureter passa posteriormente à veia cava inferior (VCI). Os sintomas se expressam, habitualmente, entre 30 e 40 anos e são resultantes de hidronefrose, que pode ocorrer devido à torção, adinamia do ureter ou compressão contra o músculo ileopsoas. Quando há dor, é à direita, localização da VCI. À TC, pode-se visualizar o trajeto do ureter direito posterior à VCI, bem como a hidronefrose ipsilateral.

A compressão da veia renal esquerda (VRE) pela artéria mesentérica superiorconsiste no pinçamento aórtico-mesentérico da VRE, que resulta em hipertensão venosa renal e no aparecimento de sintomas como dor, predominantemente à esquerda, que piora com o exercício físico; hematúria macroscópica, proteinúria e varicocele/varizes vulvares. Pode se manifestar na infância ou na vida adulta (mais comum entre 20 e 40 anos). O exame de escolha para diagnóstico é a ecografia renal com Doppler da VRE, podendo-se ainda complementar com angiotomografia ou angiorressonância.

Para saber mais sobre obstrução congênita de JUP, veja o Caso 175.

Discussão do caso

A estenose da JUP,anomalia do trato urinário frequente na infância (1:500 nascidos vivos), pode ser diagnosticada na idade adulta, quando é mais comum em mulheres. Consiste em uma obstrução anatômica, mecânica ou funcional do ureter na junção ureteropélvica. Em adultos, diferentemente do período neonatal, o estreitamento geralmente é causado por um ramo da artéria renal que cruza o segmento inferior do rim, resultando em compressão da JUP e em obstrução do fluxo urinário.

O trajeto do vaso é visualizado pela TC (angiotomografia) e pela ressonância magnética (RM) – angiorressonância.  A urografia excretora pode mostrar dilatação da pelve renal sem opacificação do ureter ipsilateral. Todavia, vasos anômalos passam desapercebidos neste método de imagem, assim como à ultrassonografia abdominal. Este é o método de escolha inicial para casos de avaliação de dores lombares ou abdominais, podendo confirmar a suspeita diagnóstica de hidronefrose.  A TC e a RM são utilizadas para identificar a etiologia e determinar a conduta.

As cólicas lombares recorrentes, sempre à direita neste caso clínico,podem ser explicadas pelo estreitamento da JUP, que se acentua até mesmo com cálculos pequenos (como evidenciado pelas imagens), intensificando os sintomas de obstrução alta. É necessário o tratamento do cálculo do ureter distal por via transureteroscópica, seguido da retirada dos cálculos residuais do rim direito por meio da ureterorrenolitotripsia flexível. O estudo mais detalhado do vaso anômalo deve ser realizado por meio da angiotomografia ou angiorressonância para subsidiar a conduta quanto ao tratamento do estreitamento da JUP.

A cintilografia renal dinâmica (99mTc-DTPA) está indicada para a avaliação da repercussão funcional da obstrução. As imagens sequenciais permitem avaliar a função (captação/filtração), o tempo de trânsito intra-renal e o ritmo de excreção do material para a bexiga. A cintilografia renal estática (99mTc-DMSA), permite avaliar a repercussão parenquimatosa (funcional) da hidronefrose no rim. Ambas são de fácil realização e foram solicitados para esta paciente.

O tratamento cirúrgico é indicado, após uma análise criteriosa, do quadro clínico (dor, infecção ou associação a cálculos renais) e dos exames de imagem(diâmetro da pelve renal e grau da hidronefrose; comprometimento da função renal e do padrão de excreção renal). A técnica operatória de escolha é a pieloplastia desmembrada (Anderson-Hynes), em que se realiza a transposição da pelve renal sobre o vaso anômalo, conforme ilustração abaixo.

 

Figura 1: Técnica de Anderson-Hynes: transposição de pelve renal sobre vaso anômalo, que causava estreitamento da JUP.

Aspectos relevantes

- O estreitamento da JUP é uma das anomalias urinárias mais comuns na infância, podendo acometer adultos.

- A compressão extrínseca por vaso anômalo é relativamente comum (11 a 79% dos casos) à partir da idade pré-escolar.

- Pode ser causa de dor lombar recorrente.

- A cintilografia renal estática (99mTc-DMSA) é o exame de escolha para se avaliar a função renal e a cintilografia renal dinâmica (99mTc-DTPA) para avaliar a repercussão parenquimatosa do estreitamento da JUP.

- As indicações para tratamento cirúrgico incluem: dor, infecção, cálculos renais, função renal diminuída (entre 10%, e 40%), e grau acentuado de hidronefrose.

- A técnica operatória de escolha é a pieloplastia laparoscópica desmembrada (Anderson-Hynes).

Referências

- Baskin LS, Wilcox D, Kim MS. Congenital ureteropelvic junction obstruction. 2014 Nov 19.In: UpToDate [Internet] – Disponível em: http://www.uptodate.com./contents/congenital-ureteropelvic-junction-obstruction.

- Lamba R,Tanner D,Sekhon S, McGahan J,Corwin M,Lall C. Multidetector CT of Vascular Compression Syndromes in the Abdomen and Pelvis. RadioGraphics. 2014;34:93-115.

- Maranhão CPM; Miranda CMNR; Santos CJJ; Farias, LPG; Padilha IG. Anomalias congênitas do trato urinário superior: novas imagens das mesmas doenças.Radiol Bras.2013;46(1):43-50.

- Peres LAB, Ferreira JRL, Beppu APK, Junior ERA, Vicenzi G, Yamamoto RYT. Anatomical alterations in patients with nephrolithiasis. J Bras Nefrol.2010;32(1):35-38.

- Marques GL, Carvalho JGR, Nascimento MM, Marks SG, Olbertz LG.Nutcraker syndrome as a cause of recurrent hematuria in a young woman: a case report. J Bras Nefrol.2012;34(2):195-198.

Responsável

Carla Maria Fraga Faraco, acadêmica do 11º período da Faculdade de Medicina da UFMG.

E-mail: cmffaraco[arroba]gmail.com

Orientador

Dr. Daniel Xavier, médico Urologista e Preceptor da Residência Médica em Urologia do Hospital das Clínicas da UFMG, Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG e médico do Intituto Biocor.

E-mail: contato[arroba]danielxavierlima.com.br

Revisores

Daniela Braga, Débora Faria, Barbara Queiroz, Luísa Bernardino, Prof.ª Viviane Parisotto e Prof. José Nelson M. Vieira.

 

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